La lancinante question de la prédiction de l’évolution du carcinome canalaire in situ

Depuis la mise en place du dépistage systématique et l’avènement des radiographies numérisées, l’incidence du carcinome canalaire in situ (CCIS) a plus que quintuplé dans les pays occidentaux. Il compte actuellement pour 20 à 25 % de la totalité des cancers du sein nouvellement détectés. S’ils peuvent être les précurseurs d’un cancer invasif, plus de 80 % des CCIS ne progresseront jamais vers un cancer invasif. Il est encore difficile de distinguer une lésion à haut risque d’une lésion à faible risque de progression, aussi toutes les femmes chez lesquelles un CCIS est détecté sont traitées par mastectomie ou chirurgie conservatrice puis radiothérapie ou traitement hormonal, ou les deux.

Toutefois, il n’apparaît pas de réduction de la mortalité par cancer du sein en lien avec le traitement des CCIS. De plus, l’incidence du cancer du sein invasif ne diminue pas, suggérant que, sans traitement, de nombreuses lésions CCIS n’auraient jamais progressé vers un cancer invasif. Le possible surtraitement des CCIS est donc une préoccupation grandissante.

Le consortium PRECISION (PREvent ductal Carcinoma In Situ Invasive Overtreatment Now) s’est donné pour objectif de repérer des caractéristiques permettant de distinguer les CCIS à faible risque, afin de réduire les surtraitements. Certaines caractéristiques sont déjà connues, comme le haut grade des lésions ou le jeune âge de la patiente, qui sont associées à un risque plus élevé de CCIS ipsilatéral subséquent ou de cancer invasif ipsilatéral. Pour d’autres, comme la taille de la lésion ou le statut des marges, les données sont moins probantes.

Une étude a été réalisée à partir de 4 grandes cohortes internationales, comprenant plus de 47 000 femmes âgées de 20 à 97 ans, ayant reçu un diagnostic de CCIS primitif entre 1999 et 2017, et traitées par chirurgie (conservatrice ou mastectomie), souvent suivie par une radiothérapie ou un traitement hormonal, ou les deux. Le critère principal était l’incidence cumulée d’un cancer invasif ou d’un CCIS ipsilatéraux, en relation avec la taille de la lésion initiale et le statut des marges.

La taille de la lésion et le statut de la marge, deux critères à considérer

Sur la totalité de la cohorte, l’incidence cumulée à 10 ans des cancers invasifs ipsilatéraux est de 3,2 %. L’analyse des données montre que les femmes présentant un CCIS de grande taille (≥ 50 mm) développent plus souvent un cancer ipsilatéral invasif de grade III et IV, en comparaison avec celles dont la tumeur est < 20 mm. Le risque de CCIS ipsilatéral est significativement augmenté pour les lésions de 20 à 49 mm, en comparaison avec celles < 20 mm (HR 1,38 ; 95 % CI 1,11 à 1,72), chez les patientes bénéficiant d’un traitement conservateur, avec ou sans radiothérapie.

En ce qui concerne l’influence des marges, le risque de cancer invasif et celui de CCIS ipsilatéraux sont significativement augmentés si la marge est < 2 mm, après chirurgie finale, y compris une éventuelle reprise (HR 1,40 ; 1,07 à 1,83 pour le cancer invasif et 1,39 ; 1,04 à 1,87 pour le CCIS), que la chirurgie soit suivie ou non de radiothérapie. Le statut des marges ne présente pas d’association avec un stade plus élevé de cancer invasif.

Dans cette cohorte, le grade de la lésion initiale n’est pas significativement associé à un cancer invasif ipsilatéral. Il l’est en revanche pour la survenue d’un CCIS ipsilatéral (grade 1 : 1,42 ; 1,08 à 1,87 ; grade 3 : 2,17 ; 1,66 à 2,83). De plus, un âge plus élevé au moment du diagnostic est associé à un risque inférieur de CCIS unilatéral (par an 0,98 ; 0,97 à 0,99), mais pas au risque de cancer invasif.

Une analyse complémentaire portant sur la taille de la lésion ou le statut des marges et le sous-type de cancer invasif ipsilatéral montre une association entre les CCIS de grande taille et un cancer invasif HR négatif et HER2+, et entre une marge envahie et un cancer invasif ipsilatéral HR négatif.

Les auteurs concluent que ces données (notamment le risque augmenté de cancer de stade III et IV chez les femmes dont le CCIS est ≥ 50 mm), fournissent de nouvelles informations sur les caractéristiques des CCIS potentiellement dangereux, qui devront être confirmées par d’autres études. Ils précisent que dans cette cohorte, pourtant large, le nombre de cancers invasifs subséquents ipsilatéraux est limité, confirmant le faible risque après le traitement des CCIS.

Dr Roseline Péluchon

Référence
Schmitz RSJM, et al ; Grand Challenge PRECISION consortium. Association of DCIS size and margin status with risk of developing breast cancer post-treatment: multinational, pooled cohort study. BMJ. 2023 Oct 30;383:e076022. doi: 10.1136/bmj-2023-076022.

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