Polyarthrite rhumatoïde après 65 ans : le méthotrexate améliore-t-il le pronostic cardiovasculaire ?

Selon des études épidémiologiques déjà anciennes, la polyarthrite rhumatoïde multiplierait par plus de deux le risque d’évènement cardiovasculaire majeur (ECVM), indépendamment des facteurs de risque conventionnels. L’inflammation systémique qui reflète l’activité de la maladie entrerait en ligne de compte dans la pathogénie de ces complications, de même que le traitement de fond, notamment au stade de la corticothérapie même à doses faibles. Tel ne serait pas le cas du méthotrexate (MTX) car certaines études suggèrent que cet antimitotique diminuerait le risque cardiovasculaire au cours de la PR, au prix d’évènements indésirables connus. Mais cet effet bénéfique du MTX ne fait pas l’unanimité et des études très récentes font douter d’un éventuel effet anti-athéromateux, d’autant que son administration peut conduire à une élévation délétère des taux plasmatiques d’homocystéine et à des lésions endothéliales.

Il convient de verser au dossier une étude encore plus récente publiée dans le dernier numéro d’Arthritis Care Research. Son objectif était d’évaluer les associations entre divers modes estimés d’exposition au MTX et le risque d’ECV chez des patients âgés atteints d’une PR connue.

Moins d’ECV en cas de traitement récent

La cohorte étudiée se compose au total de 23 994 participants chez lesquels la PR a été diagnostiquée après l’âge de 65 ans. C’est le modèle des risques proportionnels de Cox qui a été utilisé pour analyser les données et en extraire les associations pertinentes après ajustement selon les autres facteurs de risque. Des modèles alternatifs ont pris en compte la durée cumulée de l’exposition au MTX : (1) au cours de la première année ; (2) au cours de l’année précédente (utilisation récente) ; (3) tout au long du suivi. L’intensité de l’association au fil du temps a été prise en compte dans l’analyse.

Au cours d’un suivi de 115 453 patient-années, ont été dénombrés 3 294 ECV (13,7 %), soit une incidence de 28,5 évènements pour 1 000 patients-années (intervalle de confiance à 95 % ; IC 27,6-29,5). En analyse multivariée, c’est le modèle de l’exposition récente au MTX – l’année qui a précédé - qui a permis le meilleur ajustement. La dose cumulée au cours de cette période a été inversement associée au risque d’ECV, le hazard ratio correspondant étant estimé à 0,79 (IC 0,70-0,88 ; p < 0,0001 versus absence d’exposition). Le même effet protecteur a été décelé quand c’est l’exposition au cours de la première année du suivi qui a été prise en compte, avec un HR de 0,84 (IC 0,72-0,96 ; p = 0,0048), cet effet se dissipant au fil du temps au point de n’être plus significatif. En revanche, si l’on s’intéresse au suivi dans sa totalité, aucune relation significative n’est  mise en évidence entre la durée d’exposition au MTX et le risque d’ECV (HR = 0,98 ; IC 0,95-1,01; p = 0,1441).

Selon cette étude, l’exposition au MTX réduirait quelque peu le risque d’ECV chez les patients âgés atteints d’une PR. Cependant, cet effet ne se manifesterait que pour les prises récentes de MTX (année précédente et première année). Ainsi ces résultats laissent ils planer un doute, d’autant que la méthodologie est quelque peu complexe, bien éloignée de celle d’une étude longitudinale en bonne et due forme. Autant dire qu’il reste du grain à moudre…

Dr Philippe Tellier

Référence
Widdifield J et coll. Associations Between Methotrexate Use and the Risk of Cardiovascular Events in Patients with Elderly-onset Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol. 2019; 46(5):467-474

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