Quelle mortalité à long terme en cas d’AVC avant 50 ans ?

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont la deuxième cause de mortalité à travers le monde. Ils affectent près de 10 millions d’individus et sont responsables de plus de 6 millions de décès. Environ, 10 à 15 % des AVC surviennent chez des adultes jeunes qui ont entre 18 et 49 ans. Les données concernant le pronostic et la mortalité spécifique dans cette tranche d’âge sont limitées, de par des séries souvent anciennes, avec un faible effectif et un suivi très limité, alors même que la prévention et la prise en charge des AVC se sont considérablement améliorées lors de ces dernières années.

Une étude a donc été menée afin de préciser le taux de létalité et la mortalité cumulée à 1,5, 10 et 15 ans, ainsi que les tendances évolutives, après un premier AVC survenu chez des adultes jeunes, entre 18 et 49 ans. La surmortalité possible dans cette population a été comparée à celle de la population générale et les causes de décès analysées. Dans ce but, une cohorte d’ampleur nationale a été constituée parmi les patients ayant souffert d’un premier AVC (ictus ischémique, hémorragie cérébrale ou de nature non précisée). Les auteurs se sont basés sur les registres hospitaliers et de décès danois depuis le 1er janvier 1988 jusqu’au 1er janvier 2011 et 2017. Furent exclus de l’enquête les accidents cérébraux transitoires et les hémorragies sous arachnoïdiennes. Pour chacun des participants fut précisé l’index de comorbidité de Charlson noté au jour de l’AVC (ICC). Pour rappel, ce dernier est un score allant de 1 à 6, fonction des pathologies associées (insuffisance cardiaque congestive, diabète, cancers, autres défaillances organiques…). L’ICC s’est révélé être un bon outil prédictif de l’évolution des patients.

Le résultat primaire analysé a été la mortalité cumulative, toutes causes confondues, à 1, 5 10 et 15 ans chez les survivants à 30 jours après un premier AVC entre 1998 et 2010. La mortalité a été stratifiée en fonction de l’âge, du sexe et de la nature de l’AVC et comparée à celle de la population générale. Les paramètres retenus en second lieu pour l’analyse ont été le risque annuel de décès, la surmortalité en cas d’AVC, les tendances évolutives en termes de mortalité et d’étiologie dans ce type de population. Le suivi fut assuré jusqu’au décès, sortie de l’étude ou au 1er janvier 2017. Un ratio de mortalité standardisé (RMS) fut calculé, à savoir le nombre de décès observés dans la cohorte, rapporté à celui attendu dans la population générale équivalente, en fonction des différentes classes d’âge (entre 18 et 29 ans, 30 et 39 ans et 40 à 49 ans).

Pas de comorbidité dans plus de 8 cas sur 10 et une durée médiane de survie de 9,3 ans

Il fut identifié 15 257 adules jeunes ayant présenté, durant la période d’étude, un premier AVC (dont 53,3 % de femmes). L’âge médian était de 44 ans (IQR pour interquartile range : 38-47 ans). 8 444 sujets (55,3 %) avaient souffert d’un accident de type ischémique, 3 077 (20,2 %) d’une hémorragie intra cérébrale et les 3 736 autres d’un AVC de type non précisé. Point notable, 12 803 (83,9 %) ne présentaient aucune comorbidité. La durée médiane de survie fut de 9,3 ans (IQR : 5,9-13,1 ans).

1 776 (11,6 %) des patients étant décédés dans les 30 premiers jours suivant l’accident cérébral, la mortalité s’établit à 7,4 % en cas d’AVC ischémique (respectivement 7,6 % chez les hommes et 7,4 % chez les femmes). Elle est de 32,3 % après une hémorragie intra cérébrale (respectivement 29,8 % et 34,8 % selon le sexe) et de 4,2 % (4,2 % et 4,4 %) quand le type de l’AVC n’avait pas été précisé.

A la fin du suivi, 3 540 patients (23,2 %) étaient décédés. La mortalité cumulative, tous types d’AVC confondus, fut de 3,1 % (CI : 2,8- 3,4 %) à un an. Elle s’établit à 7,0 % à 5 ans (intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 6,6 à 7,4 %), à 11,5 % à 10 ans (IC95 de 11,0 à 12,1 %), pour culminer à 17,0 % à 15 ans (IC95 de 6,2 à 17,9 %).

Une augmentation notable de la mortalité jusqu’à 15 ans

Le risque annuel de décès parmi les survivants a été élevé les premières années, puis tendit à se stabiliser les années suivantes.

En cas d’ictus ischémique, il fut, à un an, de 2,0 % (IC95 de 1,8 à 2,3 %) chez les hommes et de 1,6 % (IC95 de 1,4 à 1,8 %) chez les femmes. A 10 ans, il avait légèrement diminué pour s’établir à 1,4 % (IC95 de 1,2 à 1,6 %) en cas de sexe masculin et à 0,9 % (IC95 de 0,7 à 1,1 %) en cas de sexe féminin. Le taux de mortalité standardisé, comparativement à celui de la population générale, fut de 5,1 % (IC95 de 4,7 à 5,4 %) pour les accidents ischémiques (taux de mortalité observée de 12,0/1 000 personnes-années vs un taux attendu à 2,4/1000 personnes-années), soit un excès de taux de mortalité de 9,6/1000 personnes-années.

Dans le cas d’hémorragies intra cérébrales, ce taux se situa à 8,4 (IC95 de 7,4 à 9,3), soit un taux rapporté de 18,7/1000 personnes-années (IC95 de 16,7 à 21,0/1000) pour un taux attendu dans la population générale de 2,2/1000, soit un excès de taux de mortalité de 16,4/1000 personnes-années.

En conclusion, chez les adultes jeunes, âgés de 18 à 49 ans, vivant aux Pays Bas et ayant survécu au moins 30 jours après un premier accident vasculaire cérébral ischémique, hémorragique ou de type non précisé, le risque de mortalité, comparativement à celui de la population générale, demeure élevé jusqu’ à 15 ans plus tard.

Dr Pierre Margent

Référence
Ekker MS et coll.: Association of Stroke among Adults Aged 18 to 49 Years with Long-Term Mortality. JAMA. Publication avancée en ligne le 23 mai 2019.

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