Recommandations sur la prise en charge de l’HTA, ESH 2023 : des évolutions sans révolution

Les nouvelles recommandations (guidelines) de la société européenne d’hypertension artérielle (ESH) ont été dévoilée lors du congrès annuel de l’European Society of Hypertension (Milan, 24 juin 2023). Ce travail guide, sur199 pages, la prise en charge des patients hypertendus. Il est applicable par les médecins français et ne comporte pas d’évolution majeure par rapport aux recommandations précédentes (2018).

Où l’on confirme des définitions

Sans surprise, la définition de l’hypertension artérielle (HTA) reste inchangée : on établit le diagnostic si les pressions systolique et diastolique (PAS/PAD) dépassent 140/90 mmHg au cabinet médical ou si la moyenne en automesure (ou en MAPA) diurne se situe au-dessus de 135/85 mm Hg. La mesure doit se faire au moyen d’un tensiomètre oscillométrique électronique équipé d’un brassard huméral, y compris au cabinet médical. Sauf cas particulier, la méthode auscultatoire basée sur l’usage d’un tensiomètre anaéroïde et d’un stéthoscope ne doit plus être utilisée.

Précision nouvelle, les appareils dit « cuffless » (c’est-à-dire sans brassard comme les bracelets intelligents ou « smart wrist » placés au poignet ne doivent pas être utilisés. Pour le suivi des patients traités au long cours, l’automesure tensionnelle au domicile en association avec une éducation thérapeutique, est plus encouragée qu’auparavant. Constatée chez un sujet jeune (une personne de 40 ans ou moins), une HTA de grade 2 ou 3, doit faire l’objet d’une enquête étiologique (c’est-à-dire la recherche d’une HTA secondaire).

Méfaits de l’exposition au bruit et à la pollution atmosphérique

Parmi les facteurs environnementaux du risque cardiovasculaire, les méfaits de l’exposition au bruit et à la pollution atmosphérique s’ajoutent désormais à la liste des points déjà connus (diminution du poids, réduction de la consommation de sel, promotion de l’activité physique et réduction de l’alcool et du tabac ou encore intervention diététique). Pour étayer ce point de vue, les guidelines cite une étude de 2022 ayant montré que des personnes exposées aux bruits des avions ont bénéficié de l’arrêt des vols observé pendant la covid.

Initiation du traitement : tenir compte de l’âge

Pour les personnes âgées de 18 à 79 ans, le seuil d’initiation d’un traitement antihypertenseur, reste fixé à PAS 140 et/ ou PAD 90 mm Hg en mesure au cabinet médical, en précisant cependant que le bénéfice du traitement est bien mieux démontré pour les personnes de 60 ans et plus. En cas de maladie coronaire, le seuil « normal bas » de PAS 130 et/ou PAD 80 peut être retenu.

Pour les patients de 80 ans et plus, le seuil d’initiation reste fixé à une PAS de 160 mm Hg et plus, mais ces nouvelles recommandations ouvrent la possibilité de proposer un traitement pour des PAS situées entre 140 et 160 mm Hg. En cas de fragilité, le seuil doit être individualisé. Dans tous les cas, les mesures ambulatoires sont recommandées pour détecter les situations d’hypertension blouse blanche ou d’hypertension masquée.

Cible à atteindre sous traitement : jamais au-dessous de 120/70 mm Hg

Sur la base des essais cliniques randomisés, l'ESH recommande d'abaisser la PA à <140/90mmHg chez tous les patients ce qui est le premier objectif du traitement antihypertenseur, qui correspond à la majeure partie de l'effet protecteur du traitement. Dans certains cas (notamment le diabète), les valeurs cibles de PA traitées peuvent être à 130/80 mm Hg (ou moins), mais les preuves pour cet objectif plus bas sont incertaines.

Notion importante plus clairement affichée que dans les recommandations précédentes, le traitement ne doit jamais viser des valeurs de PAS et PAD inférieures à 120/70 mm Hg. Cela non seulement en raison de l'absence de preuve d'un effet protecteur supplémentaire, mais en raison du risque accru d'effets secondaires pouvant conduire à l'arrêt du traitement, notamment chez les personnes fragiles.

Ces seuils ont été définis sur la base d’essais cliniques ayant pris la mesure au cabinet médical comme repère. Ainsi, faute de disposer de seuils basés sur des mesures ambulatoires (MAPA ou automesure au domicile), les experts de l’ESH ne fixent pas, noir sur blanc, d’objectifs ambulatoires chiffrés, bien que par ailleurs le recours à la MAPA et à l’automesure soit clairement recommandé.

Dans ce contexte flou, il est admis que la différence entre la pression artérielle au cabinet et la PA moyenne sur 24 heures diminue au fur et à mesure que la pression artérielle au cabinet baisse. Cela signifie que la différence entre la PA au cabinet et la PA en dehors du cabinet est moins prononcée lorsque le traitement fournit des valeurs au cabinet proches de la cible. À partir d'une certaine valeur, probablement vers une PAS de 120 mm Hg, les pressions au cabinet et hors cabinet coïncident remarque l’ESH.

Traitements : quelques évolutions, mais de pas révolution

Du point de vue médicamenteux, les nouvelles guidelines ne comportent pas de changements marqués si ce n’est qu’elles redonnent une place aux béta-bloquants dans les premiers choix possibles afin de mieux tenir compte des contre-indications ou effets indésirables des trois autres classes pharmacologiques (diurétiques, inhibiteurs calciques, IEC ou sartans). Les traitements combinés sont recommandés, y compris pour les trithérapies (mais en France ces molécules ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie). La dénervation rénale fait son entrée dans les options thérapeutiques, sous réserve d’en confier les indications et la mise en œuvre à des centres expérimentés.

Enfin les conseils de prise en charge au long cours des patients citent désormais l’usage des nouvelles technologies de télésurveillance et de téléconsultation ainsi que les applications d’automesure et d’autoprise en charge comme pouvant améliorer les soins, tout en reconnaissant qu’il est encore prématuré d’affirmer que ce recours soit déterminant.

Au total, l’ESH a actualisé son document de référence sur la base de la revue de 1770 références. Il reste la « bible » en la matière, gratuitement accessible sur Pubmed.


Dr Nicolas Postel-Vinay

Références
Mancia ChG, Kreutz Co-Chair R, Brunström M, et al ; Authors/Task Force Members.
2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH).
J Hypertens. 2023 Jun 21.
doi: 10.1097/HJH.0000000000003480. Epub ahead of print. PMID: 37345492.

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