Prévention du cancer de l’ovaire : peut-on retarder l’ovariectomie chez les femmes à risque ?

En France, le cancer de l’ovaire est diagnostiqué chez plus de 4 500 femmes par an et plus de 3 000 femmes meurent d’un cancer de l’ovaire chaque année.

Dix à 15 % des femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire sont porteuses d’une mutation d’un gène qui favorise sa survenue. Les femmes porteuses d’une mutation du gène BRCA 1 ont un risque de 28 à 60 % de développer un cancer ovarien épithélial séreux de haut grade, celles porteuses d’une mutation du gène BRCA 2 ont un risque de 11 à 27 %, et les femmes porteuses de mutations des gènes RAD 51C, RAD 51D et BRIP 1 de 6 à 11 %. Dans cette population à haut risque, le cancer de l’ovaire survient plus précocement que dans la population générale, souvent avant 50 ans.

Chez les femmes à haut risque génétique et/ou familial, l’annexectomie bilatérale prophylactique, qui emporte les deux trompes et les deux ovaires, est proposée dès que le projet familial est achevé, vers 40 ans. L’annexectomie réduit le risque de cancer de l’ovaire de 80 à 96 % et de cancer du sein d’environ 50 %. La mortalité toutes causes confondues est diminuée de 60 %, celle liée au cancer du sein de 56 % et celle du cancer de l’ovaire de 75 %.

Mais l’ovariectomie expose les femmes aux conséquences d’une ménopause prématurée, et à ses risques cardiovasculaires, osseux, cognitifs et psycho-affectifs. Un traitement hormonal substitutif n’est pas envisageable chez les femmes qui ont eu un cancer du sein.

Une salpingectomie prophylactique première, suivie d’une ovariectomie complémentaire ?

Dans le cadre des annexectomies prophylactiques effectuées chez les femmes porteuses de mutations BRCA, l’observation de lésions de dysplasie épithéliale ovariennes et/ou tubaires, souvent situées sur la partie distale de la trompe (le pavillon), a conduit à reconsidérer l’étiopathogénie du cancer de l’ovaire et à considérer le carcinome tubaire séreux intraépithélial (STIC) comme le précurseur des cancers de l’ovaire, en particulier le précurseur du carcinome ovarien séreux de haut grade. Cependant, en cas de cancer sporadique, il n’est pas toujours retrouvé : la cancérogénèse ovarienne ne débuterait pas exclusivement sur la trompe de Fallope.

La salpingectomie permet par ailleurs de détecter des lésions dysplasiques, de petits cancers invasifs occultes (2,2 %), et des lésions de carcinome intra-épithélial (2 %) pour lesquelles la prise en charge doit être standardisée.

Cinq grandes études sont en cours en France, aux Pays Bas, au Royaume Uni et aux Etats Unis afin de juger de l’intérêt de remplacer l’annexectomie prophylaxique par une salpingectomie prophylactique première suivie d’une ovariectomie complémentaire plusieurs mois ou années plus tard. Actuellement l’efficacité prophylactique de la salpingectomie bilatérale sur le cancer de l’ovaire n’est pas connue précisément : deux études rétrospectives trouvent une réduction du risque de cancer de l’ovaire de 35 à 42 % chez les femmes à bas risque, sans que ces résultats puissent être directement extrapolés aux femmes à haut risque.

Par ailleurs, le report de l’ovariectomie prive des femmes à haut risque de son effet protecteur sur le risque de cancer du sein.

L‘annexectomie bilatérale prophylactique reste le « gold standard » de la prévention du cancer de l’ovaire chez les femmes à haut risque, en attendant les résultats de ces études à long terme.

Dr Catherine Vicariot

Référence
Gaba F et coll. : Risk reducing early salpingectomy and delayed oophorectomy as a two staged alternative for primary prevention of ovarian cancer in increased riskwomen: a commentary. BJOG. 126(7):831-839. doi:10.1111/1471-0528.15651

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