La morphine n’est peut-être pas la solution dans la dyspnée réfractaire de la fibrose interstitielle diffuse

L'utilisation de la morphine à faibles doses (10 à 20 mg/24 h) est utile pour soulager la dyspnée réfractaire de la BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive). Toutefois peu de travaux ont été consacrés à son utilisation dans une maladie plus rare mais très invalidante, la fibrose interstitielle diffuse (FID). D.H. Ferreira et coll. ont analysé l'effet de la morphine à libération prolongée par voie orale dans cette pathologie.

Un essai croisé en double aveugle

Il s’agit d’une étude en double aveugle adoptant un protocole de crossover dont les étapes étaient : (1) une semaine d'utilisation de morphine à libération prolongée à la posologie de 20 mg ou de placebo ; (2) une semaine de washout ; (3) administration la 3ème semaine du traitement non utilisé dans la 1ère étape. Un traitement laxatif non identifiable était ajouté au traitement dans les étapes (1) et (3). Les éléments étudiés étaient les résultats rapportés par le patient (RRP, ou PROMs des anglo-saxons). Le critère d’évaluation principal était le score de Borg, déterminé selon une échelle visuelle analogique de 0 à 100 mm (0 mm : aucun essoufflement, 100 mm : essoufflement maximal possible). Les critères secondaires d’évaluation étaient le questionnaire de dyspnée mMRC, l’échelle modifiée de performance de Karnofsky, un questionnaire de qualité de vie et un indice de satisfaction vis à vis du produit utilisé établi selon une échelle de Likert. L'évaluation était réalisée à partir des 3 derniers jours d'utilisation hebdomadaire de la médication. L'activité physique avant et après protocole n'a pas été évaluée.

Des résultats décevants

L'étude a duré 9 ans (de 2012 à 2021) et seuls 35 malades ont été inclus. L’âge médian était 78 ans (23 % de femmes) et l’index de masse corporelle médian de 26,8 kg/m². Le handicap respiratoire était majeur dans 71,4 % des cas (score mMRC > 3) et 57 % des sujets avaient une oxygénothérapie associée. En ce qui concerne les scores d'évaluation de la dyspnée aucun élément n’est statistiquement significatif : seule une tendance se dégage vis-à-vis du score de Borg matinal (morphine 38,5 ± 22,4 mm versus placebo 45,1 ± 22,0 mm, moyenne ± écart type, comparaison non significative). La même tendance est observée quant au score de qualité de vie pour la comparaison de la morphine contre le placebo. Le seul élément statistique significatif était l'indice de satisfaction vis-à-vis du médicament administré, en faveur de la morphine : 49 % des sujets en était satisfaits ou très satisfaits versus 32 % lorsqu’il s’agissait du placebo (p = 0,008).

La fréquence de survenue d’effets secondaires était plus élevée, quoique non significative statistiquement dans cette étude à effectif restreint, lors de la période de traitement par la morphine comparée à celle où le placebo était utilisé : respectivement nausées (14 % versus 3 %, p = 0,08) et confusion mentale (17 % versus 6 %, p = 0,11). Les limites de cette étude tiennent bien sûr au caractère limité de l’échantillon et aussi à l'absence d'utilisation des questionnaires actuellement conseillés pour l'évaluation de la dyspnée réfractaire chronique (questionnaire multidimensionnel de dyspnée MDP ou Dyspnoea 12). Les auteurs concluent qu’il n’existe que des signaux non significatifs en faveur de la morphine sur l’amélioration de la dyspnée réfractaire de la FID et que la tolérance de la substance peut poser un problème. Ils font le vœu que de meilleurs critères prédictifs puissent être explorés dans des études complémentaires. 

Dr Bertrand Herer

Référence
Ferreira DH, Ekström M, Bajwah S, et al. Regular, low-dose, sustained-release morphine for persisting breathlessness in interstitial lung disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Eur Respir J. 2023 Sep 28;62(3):2300702. doi: 10.1183/13993003.00702-2023.

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