Pas de consensus pour la prise en charge de la pancréatite chronique

La prise en charge de la pancréatite chronique (PC) est complexe et nécessite souvent une approche pluridisciplinaire. Quelques essais randomisés de modeste ampleur ont tenté d’évaluer le rôle de l’abstinence alcoolique dans la prévention des rechutes ou celui des antioxydants sur la douleur. De même, aucun argument formel ne départage chirurgie ou sphinctérotomie endoscopique (SE). Le présent travail repose sur les réponses à un questionnaire proposé aux participants du congrès de la Société Pancréatique de Grande-Bretagne et d’Irlande qui s’est tenu à Manchester en 2016. Ce n’est pas une conférence de consensus.

Ce questionnaire, établi par des nutritionnistes, des gastroentérologues et des chirurgiens, ne comportait que 10 questions, mais proposait plusieurs scénarios ; il a été rempli par 83 participants dont 32 chirurgiens, 20 gastroentérologues, 18 nutritionnistes, 12 internes et 1 infirmière spécialisée), mais certaines questions ont reçu des réponses multiples, d’autres aucune.

Divergences sur le traitement de la douleur

Pour parvenir au diagnostic de PC, la quasi-unanimité des praticiens donnaient la priorité au scanner, suivi par l’imagerie de résonance magnétique (IRM) puis par l’IRM après épreuve à la sécrétine. Le protocole de remplacement des enzymes pancréatiques (lipases, protéases, amylases) est largement plébiscité. Le traitement de la douleur (analgésiques opiacés ou non) dépend de la spécialité des répondeurs ; ainsi les chirurgiens privilégient-ils l’anesthésie par bloc cœliaque, et sont-ils les (2) seuls à recourir à sa variante, la splanchnicectomie thoracoscopique par voie transpleurale. La plupart des interrogés conseillent des consultations d’alcoologie et de tabacologie en vue de sevrage.

Différents scénarios

Confrontés au cas d’un patient jeune porteur d’une PC calcifiante avec dilatation du canal de Wirsung, la majorité choisit une SE, les autres se répartissent entre partisans de la pancréaticojéjunostomie latérale (PJL) avec évidement de la tête (Frey) ou de la pancréatectomie céphalique avec préservation duodénale (intervention de Beger).

Si au contraire, on doit traiter une PC chez un homme de plus de 50 ans avec hypertrophie céphalopancréatique, c’est ici la duodénopancréatectomie céphalique qui recueille le plus de suffrages, suivie par l’intervention de Frey et la SE, mais ¼ des chirurgiens (et eux seuls) préconisent la pancréatectomie totale avec transplantation d’îlots de Langerhans.

Enfin, face à un homme jeune souffrant d’une PC peu calcifiante limitée aux canaux secondaires, la majorité propose l’abstention, les autres optant pour SE ou PJL.

Dr Jean-Fred Warlin

Références
Jegatheeswaran S et coll. : The practical management of chronic pancreatitis: a multidisciplinary symposium held at the annual meeting of the Pancreatic Society of Great Britain and Ireland, Manchester 2016. Digestive Surgery, 2019; 36: 41-45.

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