Carcinose péritonéale, quid de l’imagerie ?

La carcinose péritonéale est une complication grave propre à certains cancers de la cavité abdominopelvienne, notamment ceux de l’ovaire, du côlon, de l’estomac, du pancréas ou plus rarement de l’appendice. Au moment du de leur diagnostic clinique, les cancers ovariens sont d’emblée compliqués d’une carcinose péritonéale dans 75 % des cas, loin devant les cancers gastriques (17 %) et colorectaux (10 %). Le pronostic de cette atteinte péritonéale est sombre, puisque la durée moyenne de la survie après son identification est estimée à environ six mois (extrêmes 1-9 mois), toutes causes confondues.

Cependant, des taux de survie à 5 ans pouvant atteindre les 50 % ont été obtenus dans certaines formes cliniques de cancers ovariens ou colorectaux métastatiques en recourant à des stratégies thérapeutiques locorégionales agressives qui reposent principalement sur la chirurgie cytoréductrice couplée à la chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique.

Encore faut-il que la carcinose péritonéale soit limitée et complètement résécable, le pronostic étant conditionné par la persistance de cellules cancéreuses au sein du péritoine qui est considéré in fine comme un organe à part entière dans la mise en œuvre de ces interventions pluridisciplinaires lourdes. Ces dernières ne sont efficaces que chez des patients soigneusement sélectionnés et c’est là que l’imagerie va jouer un rôle critique.

Le rôle critique de l’imagerie

Quel est le rôle des diverses techniques d’imagerie dans cette évaluation semi-quantitative de la carcinose péritonéale d’origine ovarienne ou autre ? C’est à cette question que répond une revue exhaustive de la littérature internationale destinée aux radiologues confrontés régulièrement à cette problématique. Elle n’en intéressera pas moins d’autres spécialistes, qu’il s’agisse des oncologues, des médecins nucléaires ou d’autres cliniciens curieux par nature.

La laparoscopie peropératoire reste le gold standard dans le bilan d’extension péritonéale d’un cancer ovarien ou colorectal, mais il s’agit d’une procédure invasive qui a ses limites intrinsèques et ses risques certes faibles, mais significatifs. Parmi les techniques d’imagerie non invasives désormais disponibles, c’est le scanner abdominopelvien avec injection de produit de contraste qui est l’examen le plus performant dans l’évaluation semi-quantitative de la carcinose péritonéale. La quantification des lésions péritonéales évolutives repose sur la segmentation de la cavité abdominale en neuf régions anatomiques et de l’intestin en quatre segments incluant le jéjunum et l’iléon.

Dans certains cas complexes, l’IRM peut apporter des informations complémentaires qui permettront de préciser la topographie ou la nature d’un foyer suspect. De fait, elle peut compenser le manque de spécificité de certaines anomalies détectées par le scanner.

La tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM) et réalisée après injection intraveineuse d’un analogue du glucose, le 18F-FDG est largement utilisée dans le bilan d’extension de nombreux cancers : force est cependant de reconnaître que son apport dans l’étude du péritoine est plus limité, même si elle permet de détecter certains foyers hypermétaboliques avec une sensibilité toutefois insuffisante pour garantir une prise en charge thérapeutique optimale. Son intérêt majeur est la détection des autres localisations secondaires de la tumeur primitive. L’échographie abdominopelvienne, pour sa part, a également une place limitée, mais elle peut contribuer, dans des cas précis, à affiner le diagnostic étiologique de certaines lésions.

La combinaison des techniques d’imagerie précédemment évoquées est souvent nécessaire pour parvenir à une estimation précise de l’étendue et de la topographie des lésions péritonéales. Le scanner abdominopelvien avec injection de produit de contraste est à effectuer en première intention, mais les autres techniques d’imagerie non invasive ont un rôle à jouer conditionné par le contexte clinique, ses particularités ou sa complexité. La place de l’intelligence artificielle dans l’interconnexion des stratégies diagnostiques et thérapeutiques reste à définir, mais elle pourrait s’avérer intéressante. Le suivi et l’évaluation de la réponse au traitement peuvent reposer en partie sur la FDG-TEP-TDM.

Dr Philippe Tellier

Référence
Reginelli A, Giacobbe G, Del Canto MT, et al. Peritoneal Carcinosis: What the Radiologist Needs to Know. Diagnostics (Basel). 2023 Jun 5;13(11):1974. doi: 10.3390/diagnostics13111974.

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