Le dépistage du carcinome hépatocellulaire sur cirrhose dans la vraie vie

Le carcinome hépatopatocellulaire (CHC) se développe sur une cirrhose dans 75 à 80 % des cas. En France, l'incidence annuelle était, en 2018, en forte augmentation (12,5/100 000 chez l’homme et de 2,5/100 000 chez la femme). Son dépistage chez les malades atteints de cirrhose CHILD A/B (ou CHILD C en attente de transplantation) par échographie semestrielle sans dosage de l’alphafœtoprotéine (AFP) est recommandé par les sociétés savantes française, européenne et américaine.

Il permet de diagnostiquer le CHC à un stade accessible à un traitement à visée curative dans plus de 70 % des cas avec une amélioration de la survie en cas de cirrhose virale dans la cohorte française CIRVIR. Cette attitude a cependant des limites liées à la mauvaise compliance des patients, aux faux négatifs de l’échographie en cas de foie stéatosique chez des sujets obèses et au manque d’accessibilité à une imagerie plus performante.

Une étude de cohorte rétrospective de patients chez lesquels un CHC avait été diagnostiqué entre janvier 2008 et décembre 2022 a été menée dans deux grands systèmes de santé américains où l'imagerie l'année précédente au diagnostic a été identifiée avec précision. La plupart (75,9 %) sont des hommes avec un âge moyen de 61,5 ans. Les étiologies les plus courantes de cirrhose sont l'hépatite C (57,1 %), l'alcool (16,4 %) et la stéatopathie métabolique (11,9 %).

Cette cohorte est diversifiée avec 36,0 % de Blancs, 28,6 % d’Hispaniques et 28,1 % de Noirs et ne permet pas d’extrapolation à une population européenne. Près de la moitié (49,7 %) présente une cirrhose de Child Pugh A, et 37,2 % une cirrhose de Child Pugh B. L’absence de précision quant à l’IMC ne permet pas de suspecter les formes mixtes maintenant très fréquentes. La détection précoce des tumeurs, l’octroi d'un traitement curatif et la survie globale ont pu être déterminés en fonction des différentes activités de surveillance.

Parmi 2 028 patients atteints de CHC (46,7 % BCLC stade O/A, 703 (34,7 %) ont eu une échographie + AFP, 293 (14,5 %) ont eu une échographie seule, 326 (16,1 %) ont eu une tomodensitométrie/IRM multiphasique et 706 (34,8 %) n'ont eu aucune imagerie l’année précédant le diagnostic de CHC. Au cours de la période d'étude, les proportions de patients sans imagerie étaient stables, tandis que le taux d’utilisation de l’imagerie TDM/IRM a augmenté.

Par rapport à l'absence d'imagerie, TDM/IRM, l'échographie plus AFP, mais non l'échographie seule, étaient associés à la détection d’un CHC au stade précoce et à un traitement curatif. Par rapport à l'échographie seule, la TDM/IRM et l'échographie toutes deux couplées à l’AFP étaient associées à la détection d’un stade précoce de cancérisation.

Optimiser la surveillance avec l’IRM et le retour du dosage de l’AFP

Cette étude américaine bien conduite fournit plusieurs informations importantes sur la surveillance du CHC dans la vraie vie. Tout d’abord, environ 1 patient sur 3 ayant un diagnostic de CHC dans 2 centres universitaires n’ont pas bénéficié d’une imagerie au cours de l’année précédente, comme le montre également une méta-analyse récente alors que les hépatologistes sont plus sensibilisés à cette problématique.

La plupart des patients soumis à une surveillance continuent avec une échographie abdominale semestrielle, soit isolée soit couplée avec l'AFP suivant les anciennes directives probablement abandonnées par les plus jeunes cliniciens. Cependant, environ un quart des patients ont bénéficié d’une TDM ou une IRM au cours de l'année précédant le diagnostic, et cette tendance a augmenté avec le temps, soulignant les faiblesses de l’échographie notamment chez les obèses et une accessibilité accrue à l’IRM plus performante pour dépister de véritables petites lésions cancéreuses dans un foie bosselé avec nodules de régénération.

Enfin, les avantages de la surveillance (détection précoce améliorée et traitements curatifs plus efficaces) sont plus prononcés avec une échographie semestrielle couplée au dosage de l’AFP et avec l’utilisation annuelle d’une TDM injectée ou d’une IRM avec gadolinium par rapport à une échographie seule. Ceci remet donc en question les directives actuelles (simple échographie semestrielle sans AFP) qui étaient essentiellement basées sur la surveillance des cirrhoses B ici peu représentées et C qui constituent 57,1 % de cette cohorte.

Il semble donc logique d’envisager la pratique d’une IRM complémentaire, exempte de rayons X, à la classique échographie semestrielle dans des délais qui restent à déterminer (tous les 2 ans par exemple). Le retour peu onéreux de l’AFP mérite d’être systématiquement reconsidéré pour optimiser ce dépistage qui n’a cependant pas été stratifié en fonction de l’étiologie.

En conclusion, les modèles de dépistage du CHC  sur cirrhose varient dans la vraie vie et sont associés à des résultats différents. La surveillance par TDM/IRM ou échographie + AFP est associée à une détection optimale de tumeurs précoces et à leur meilleur traitement curatif versus l'échographie seule ou l'absence de surveillance qui concerne environ 1/3 des patients. Des données économiques et étiologiques prospectives plus fines seront essentielles pour déterminer chez quels patients une imagerie performante peut être réalisée avec un rapport cout/efficacité optimal. Ce travail souligne également le rôle complémentaire de l’AFP à la surveillance hépatique semestrielle par ultrasons de cirrhoses majoritairement virales C.

Dr Sylvain Beorchia

Référence
Daher D, El Dahan KS, Cano A et al. : Hepatocellular Carcinoma Surveillance Patterns and Outcomes in Patients with Cirrhosis, Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2023; publication avancée en ligne le 12 août. , doi.org/10.1016/ j.cgh.2023.08.003.

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Vos réactions (1)

  • Dépistage ?

    Le 17 septembre 2023

    Voilà un exemple du mésusage de ce mot, qui conduit à un fâcheux travers de la pensée médicale.
    Comme le dit bien le texte (sauf dans le titre et la conclusion), il s'agit ici de la détection d'une complication redoutée. Rien à voir avec le dépistage (screening), moyen de santé publique dont la pratique est généralement discutable.
    Détecter les pathologies dans un contexte à risque est un fondement de la bonne médecine, celle qui consiste à suivre méthodiquement les patients, pour surveiller de manière personnalisée l'évolution de leur santé. Il s'agit de la mission essentielle des médecins traitants, mission qu'ils n'ont malheureusement pas les moyens d'effectuer et qu'il faut remettre au coeur du système de soin.

    Dr P. Rimbaud

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