Libérale ou restrictive, quelle stratégie pour la transfusion de globules rouges ?

La transfusion de globules rouges est un traitement commun mais coûteux. Environ 118 millions d’unités de sang sont collectées chaque année à travers le monde. Le coût moyen d’une transfusion globulaire se situe aux alentours de 215 $ aux Etats-Unis, mais il varie selon les pays et les régions. Les cliniciens se doivent de la proposer uniquement quand les bénéfices tirés de la transfusion dépassent ses risques. En outre, l’obligation de maintenir des stocks adéquats est un réel défi, amplifié lors de la récente pandémie de Covid-19. De nombreux essais ont tenté de comparer 2 stratégies transfusionnelles, l’un avec un seuil bas d’hémoglobine (stratégie restrictive), l’autre avec un seuil plus élevé (stratégie libérale).

Des recommandations américaines

Récemment, l’AABB (American association of blood banks) a missionné un groupe d’experts internationaux afin d’actualiser les recommandations à ce propos, chez les adultes et enfants à l’exception des nouveaux nés prématurés, en collaboration avec les principales sociétés savantes internationales et selon la méthodologie GRADE. Les questions posées étaient : (1) Chez les adultes hospitalisés hémodynamiquement stables, faut-il privilégier une transfusion sanguine restrictive, avec un taux d’hémoglobine (Hb) pré transfusionnel <7 à 8 g/dL ou, a contrario, une stratégie plus libérale avec un taux d’Hb < 9 à 10 g/dL ? ; (2) Chez l’enfant, jusqu’à l’âge de 16 ans, indemne de cardiopathie congénitale, quelle stratégie privilégier ? En cas de cardiopathie congénitale, celle-ci est-elle fonction du type de la cardiopathie ?

Ont été exclus les malades nécessitant des transfusions itératives, tels ceux porteurs d’hémoglobinopathies. Différents sous-groupes de malades furent analysés : chez les adultes, les coronariens, ceux devant subir une intervention de chirurgie cardiaque ou orthopédique, ceux atteints de cancer… ; chez les enfants ont été examinés ceux présentant une cardiopathie congénitale ou acquise, ceux souffrant de néoplasies, d’hémopathies…

Les recommandations devaient suivre les principes suivants : (i) éviter les effets iatrogènes des transfusions globulaires (point essentiel), (ii) veiller à maintenir des réserves satisfaisantes en globules rouges (point de grande valeur également), (iii) préférer une stratégie restrictive, même au prix d’une possible, mais légère, hausse de la mortalité.

Des recommandations fortes, à quelques nuances près

Chez les adultes, 45 essais cliniques randomisés, incluant 20 599 participants, ont comparé une stratégie restrictive (seuil : 7-8 g/dL) à une utilisation plus libérale (seuil : 9-10 g/dL.) ; 11 de ces essais concernaient les actes chirurgicaux, 8 la chirurgie cardiaque, 8 les soins intensifs ; 13 d’entre eux évaluèrent la mortalité au 30ème jour. Aucune différence entre les 2 procédures n’a été mise en évidence, le risque relatif de mortalité étant de 1,00 (CI : 0,86-1,16) et la différence absolue entre les 2 stratégies de 0 %.

Certains experts du panel de l’AABB ont suggéré que, dans certaines conditions, un seuil moins restrictif pouvait être plus à même d’améliorer la fonction respiratoire, notamment après chirurgie ou en soins intensifs. De plus, selon les essais, le seuil a pu varier en fonction des pathologies, comme par exemple être situé à 8 g/dL en cas de nécrose myocardique ou de chirurgie orthopédique.

Point notable, la pratique restrictive a eu pour effet de diminuer de 32,4 % (CI : 37,3-27,5) la consommation en globules rouges. En résumé, chez l’adulte en condition hémodynamique stable, un seuil de 7 g/dL est préconisé dans le cadre d’une stratégie transfusionnelle restrictive (recommandation forte, niveau de preuves élevé). Toutefois, chez certains patients, dont ceux avec coronaropathie, souffrant d’hémopathie ou de cancer, la question du seuil reste posée.

Chez l’enfant hospitalisé pour maladie grave ou à risque de maladie grave, hémodynamiquement stable, indemne d’hémoglobinopathie requérant des transfusions répétées et de pathologie cardiaque cyanotique ou hypoxémique, le groupe d’experts s’est également prononcé en faveur d’une stratégie transfusionnelle économe, avec un seuil retenu à 7g/dL (recommandation forte, niveau de preuves modéré). En cas de cardiopathie congénitale, le seuil peut varier de 7 à 9 g/dL selon qu’il s’agit d’une réparation bi ou uni ventriculaire (recommandation conditionnelle, niveau de preuves faible). Dans le cadre des soins intensifs pédiatriques, un vaste essai a rapporté, en cas de stratégie restrictive, une réduction de 51,8 % des transfusions, sans différence significative sur la mortalité : risque relatif 0,44 mais CI variant de 0,04 à 4,45.

En définitive, divers essais cliniques ont testé des protocoles variés de transfusion globulaire, selon le seuil du taux d’Hb pré transfusionnel. L’orientation préférentielle, chez l’adulte sans défaillance hémodynamique, est de retenir un seuil de 7 g/dL, voire légèrement plus élevé en cas de chirurgie orthopédique, cardiaque ou chez les coronariens.

Ces recommandations s’appliquent aussi chez les enfants en stabilité cardiovasculaire. Il importe toutefois de prendre en compte d’autres facteurs que le taux d’hémoglobine comme la symptomatologie du patient, ses comorbidités, l’existence d’un saignement actif plus ou moins sévère… A l’inverse, la date de stockage des unités globulaires ne semble pas intervenir dans l’indication de la transfusion. Dans l’avenir, des essais complémentaires devront cibler des groupes particuliers de patients, tels ceux porteurs de myélodysplasie, et des analyses économiques du coût des thérapeutiques transfusionnelles devront être conduites.

En conclusion, un seuil de 7 g/dl d’hémoglobine est à retenir dans la plupart des indications transfusionnelles, tant chez l’adulte que chez l’enfant, tout en ne méconnaissant pas d’autres facteurs cliniques (état du patient, comorbidités, voire préférences…). Cette recommandation est forte, avec un niveau de preuves en règle modéré. Elle reste conditionnelle en cas de maladie hématologique ou oncologique ainsi que dans les cardiopathies cyanogènes de l’enfant.

Dr Pierre Margent

Référence
Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, et al. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. JAMA. 2023 Oct 12. doi: 10.1001/jama.2023.12914.

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