Oxygénation non invasive dans l’insuffisance respiratoire aigüe hypoxémique : quelle interface ?

Les stratégies d'oxygénation non invasives, y compris les canules nasales d’oxygénothérapie à haut débit, la CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) et la ventilation non invasive à deux niveaux (BiPAP), peuvent contribuer à éviter l'intubation trachéale et les complications associées, chez les patients en insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique (IRAH). La CPAP et la ventilation à deux niveaux, sont délivrées le plus souvent par un masque facial ou un casque.

Éviter la ventilation invasive autant que faire se peut

Avant la pandémie de COVID-19, une méta-analyse avait montré que les stratégies non invasives étaient associées à une réduction significative du risque de ventilation mécanique invasive. Cependant, l'évaluation de la mortalité était limitée. D'un point de vue physiologique, des études utilisant des mesures de l'effort diaphragmatique démontrent une réduction progressive du travail respiratoire avec la ventilation à deux niveaux, au-delà de ce qui est fourni par la CPAP chez les patients atteints de BPCO.

Cela se traduit par une réduction de l'effort musculaire inspiratoire avec une ventilation à deux niveaux et une amélioration des échanges gazeux. Il n'est pas certain que des bénéfices similaires existent pour les patients atteints d'IRAH. Malgré ces avantages potentiels de la ventilation à double niveau par rapport à la CPAP, il existe également des risques à la BiPAP : aggravation des lésions pulmonaires auto-induites par le patient, augmentant l'inflammation pulmonaire et prolongeant la nécessité d'une assistance respiratoire.

Plusieurs grands essais randomisés de haute qualité ont été publiés sur les stratégies d'oxygénation non invasives chez les patients présentant une IRAH liée à la COVID-19. L'ajout de ces nouvelles données permet de réévaluer l'efficacité comparative des différentes stratégies et d'améliorer la précision des estimations.

Une revue de la littérature pré et post- Covid

L'objectif de cette revue de la littérature était de réaliser une méta-analyse en réseau portant sur les stratégies d'oxygénation non invasives chez les patients atteints d'IRAH et d’apprécier leur efficacité respective. Les résultats sont présentés en utilisant la différence de risque absolu pour 1 000 patients. Le cadre d'évaluation des recommandations GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) a permis d’évaluer la certitude des preuves. La mortalité, le recours à la ventilation mécanique invasive, la durée de l'hospitalisation et du séjour en USI, les jours sans ventilateur et le niveau de confort sont également rapportés.

Au total, 36 essais (n=7 046 malades) ont été inclus. Il a été constaté que la CPAP au casque réduit probablement la mortalité par rapport à l'oxygénothérapie standard (réduction de 231 décès/1 000 ; IC 95 % -126 à -273) (certitude modérée). Les canules nasales à haut débit réduisent probablement la nécessité d'une ventilation mécanique invasive (-103,5 événements/1 000 ; IC 95 % -40,5 à -157,5) (certitude modérée).

La ventilation au masque serait moins efficace et moins confortable

Toutes les stratégies d'oxygénation non invasives peuvent réduire la durée d'hospitalisation par rapport à l’oxygénothérapie conventionnelle (faible certitude). La ventilation à double niveau par casque (-4,84 jours ; IC 95 % -2,33 à -7,36 jours) et la CPAP par casque (-1,74 jours ; IC 95 % -4,49 jours à +1,01 jours) peuvent réduire la durée du séjour en unité de soins intensifs par rapport à l’oxygénothérapie conventionnelle (faible certitude dans les deux cas). L’oxygénothérapie conventionnelle peut être plus confortable que la ventilation non invasive au masque facial et son confort n'est pas différent de celui de celui des canules nasales à haut débit (faible certitude dans les deux cas).

Cette étude présente quelques limites, notamment en raison de la relative hétérogénéité de la population incluse dans cette analyse, bien que l’analyse de sous-groupe n'ait pas détecté de différences significatives entre les résultats.

Une interface de casque pour la ventilation non invasive réduit certainement la mortalité et le risque de ventilation mécanique, ainsi que la durée du séjour à l'hôpital et en USI. Les canules nasales à haut débit réduisent probablement le risque de ventilation mécanique invasive et peuvent être aussi confortable que l’oxygénothérapie conventionnelle. Enfin, les modalités de ventilation par masque sont probablement moins efficaces et peuvent être moins confortables que celles recourant au casque.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Tyler Pitre, Dena Zeraatkar, George V. Kachkovski et al. Noninvasive Oxygenation Strategies in Adult Patients With Acute Hypoxemic Respiratory Failure: A Systematic Review and Network Meta-Analysis, CHEST, Volume 164, Issue 4, 2023, Pages 913-928, ISSN 0012-3692, https://doi.org/10.1016/j.chest.2023.04.022.

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