Néphropathie à IgA : deux pistes thérapeutiques à l’horizon

La néphropathie à IgA dite aussi maladie de Berge est la plus fréquente des glomérulonéphrites primitives qui, pour être rares au sein de la population générale, n’en sont pas moins la cause de 14 à 21 % des cas d’insuffisance rénale chronique (IRC) terminale. D’ailleurs, malgré l’avancée thérapeutique représentée par l’inhibition pharmacologique du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), un tel risque concernerait jusqu’à 40 % des patients atteints d’une néphropathie à IgA. Des traitements un tant soi peu innovants sont donc les bienvenus et deux études présentées au récent congrès international de néphrologie méritent à cet égard d’être rapportées.

Sur le plan pathogénique, les plaques de Peyer iléales seraient largement incriminées au travers de la production abondante d’une immunoglobuline (IgA) pauvre en groupements O-galactosyl et, de ce fait, capable de déclencher la formation de complexes immuns au sein des glomérules rénaux. De ce fait, ces plaques sont des cibles thérapeutiques potentielles, comme l’ont suggéré les résultats d’un essai randomisé de phase 2 : un corticoïde, en l’occurrence le budésonide sous une forme galénique adaptée ciblant ces dernières a fait preuve d’une efficacité biologique encourageante chez des patients atteints d’une néphropathie à IgA en réduisant l’albuminurie et en stabilisant le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe).

Le NefIgArd trial : 360 patients atteints d’une néphropathie à IgA

L’étude randomisée de phase 3, menée en double insu contre placebo, à la fois multicentrique et internationale, dite NefIgArd trial s’inscrit dans le prolongement de la précédente (1). Elle a inclus 360 patients atteints d’une néphropathie à IgA, recrutés dans 155 centres de néphrologie implantés dans 20 pays. Le diagnostic avait été, dans tous les cas, confirmé par la biopsie rénale et la protéinurie des 24 heures était > 1 g, cependant que le DFG e était compris entre 35 et 90 mL/min/1,73 m2 en dépit d’une inhibition pharmacologique optimale du SRAA. Le budésonide a été administré à la dose de 16 mg/jour. 

Au terme de 9 mois de suivi, les résultats obtenus chez les 199 premiers patients inclus dans l’essai confirment les précédents. La comparaison intergroupe est en faveur du traitement qui a permis de réduire de 27 % la moyenne géométrique du rapport albumine/créatinine urinaires par rapport au placebo (p=0,0005). Par ailleurs, dans le groupe traité, le DFG a augmenté en moyenne de 7 % (3,87 ml/min/1,73m2 ; p=0,0029 versus placebo). La fréquence des évènements indésirables a été voisine dans les deux groupes. Les résultats de l’essai NefIgArd qui se poursuit actuellement autorisent les plus grands espoirs dans le traitement de la néphropathie à IgA car ils témoignent a priori d’un bénéfice clinique potentiel qui devrait se confirmer à plus long terme.

Le DAPA-CKD trial : 270 patients atteints d’une néphropathie à IgA

Une autre étude (2) qui émane du DAPA-CKD trial suscite également le plus grand intérêt. Cet essai randomisé de grande envergure avait pour objectif d’évaluer l’efficacité de la dapagliflozine -un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2)- chez les patients atteints d’une IRC associée ou non à un diabète de type 2. Il s’avère que cet antiabétique actif per os est à même de freiner la progression de l’IRC dans un tel contexte. Qu’en est-il dans le cas de la néphropathie à IgA ? L’essai en question permet de répondre en partie à cette question dans la mesure où il a inclus 270 patients atteints de cette maladie confirmée par biopsie dans 93 % des cas, dont 137 affectés au groupe dapagliflozine et 133 au groupe placebo. Le DFGe basal était compris entre 25 et 75 ml/min/1,73m2 et le rapport albumine/créatinine urinaires entre 200 et 5000 mg/g.

Au terme d’un suivi médian de 2,4 années, le critère de jugement primaire -combinant diminution soutenue du DFGe ≥ 50 %, survenue d’une IRC terminale et décès en rapport avec une cause rénale ou cardiovasculaire- a été atteint chez 6 patients du groupe traité (4 %) versus 20 dans l’autre groupe (15 %), ce qui conduit à un hazard ratio de 0,29 (intervalle de confiance à 95% [IC], 0,12-0,73). La baisse du DFGe a été en moyenne de −3,5 ml/min/1,73m2/an dans le grouoe traité (versus −4,7 ml/min/1,73m2/an dans le groupe placebo), cependant que le rapport albumine/créatinine urinaire a été réduit de 26 %, comparativement au groupe placebo. L’acceptabilité de la dapagliflozine s’est avérée satisfaisante. Cet antidiabétique oral serait à même d’exercer un effet néphroprotecteur dans la néphropathie à IgA : une piste thérapeutique sérieuse qui mérite d’être explorée.  

Dr Philippe Tellier

Références
(1) Barratt J et coll : Nefecon for the treatment of IgA nephropathy in patients at risk for progressing to end-stage renal disease : the NEFIGARD phase 3 trial results. Congrès international de néphrologie. Du 15-19 avril 2021 (virtuel).
(2) Lambers Heerspink H et coll. Dapagliflozin in IgA nephropathy : findings from the THE DAPA-CKD TRIAL. Congrès international de néphrologie. Du 15-19 avril 2021 (virtuel).

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