Stimulation du ganglion sphéno-palatin, une possible alternative quand la reperfusion est impossible ?

Au cours d’un accident vasculaire cérébral ischémique, la circulation collatérale joue un rôle important pour le maintien du flux sanguin dans les tissus menacés. Une bonne circulation collatérale est associée à l’extension plus lente de l’infarctus et à un meilleur pronostic. L’amélioration de la circulation collatérale pourrait donc contribuer à une stratégie thérapeutique plus efficace.

Des études animales ont montré que la stimulation du ganglion sphéno-palatin est associée à une vasodilatation artérielle, à une augmentation du flux sanguin cérébral homolatéral et une augmentation de la perfusion tissulaire. Le ganglion sphéno-palatin est à l’origine d’une innervation parasympathique de la circulation cérébrale antérieure. Un essai randomisé « pilote » incluant 253 patients présentant un accident vasculaire cérébral ischémique aigu a par ailleurs montré que la stimulation du ganglion sphéno-palatin améliorait le pronostic fonctionnel par rapport au placebo.

Mille patients inclus dans un essai randomisé contre placebo

Une équipe internationale a réalisé un essai randomisé contre placebo qui a inclus 1 000 patients hospitalisés pour un accident ischémique aigu de la circulation antérieure n’ayant pas pu bénéficier d’une reperfusion. L’imagerie cérébrale montrait qu’environ 1 sujet sur 2 présentait une implication corticale.

Les patients ont été randomisés pour une stimulation du ganglion sphéno-palatin (n = 481) ou une « stimulation placebo » (n = 519). Le critère pour juger de l’efficacité était la différence entre les deux groupes dans la proportion de patients dont le niveau d’invalidité était amélioré à 90 jours, par rapport à ce qui pouvait être attendu en se référant à un modèle pronostique pré-spécifié.

La stimulation ganglionnaire était réalisée par l’implantation d’une électrode de neurostimulation sous anesthésie locale dans le canal ptérygo-palatin proche du ganglion sphéno-palatin, dans les 8 à 24 heures après le début de l’AVC.

Amélioration plus importante que ce qui était attendu dans le groupe « stimulation »

Il apparaît que 49 % des patients du groupe stimulation du ganglion sphéno-palatin sont améliorés à 3 mois par rapport à ce qui pouvait être attendu, contre 45 % du groupe-placebo (Odds ratio OR 1,14 ; intervalle de confiance à 95 % IC 0,89 à 1,46). Cette différence est toutefois non significative. En revanche, le résultat est significatif dans le sous-groupe comportant une implication corticale, avec une proportion de 50 % vs 40 % (OR 1,48 ; IC 1,05 à 2,10). Dans ce sous-groupe, la relation entre l’intensité de la stimulation et l’efficacité du traitement suit une courbe en U, augmentant de 40 à 70 % pour une intensité faible à une intensité moyenne et au contraire refluant à 40 % pour une forte intensité. Concernant la sécurité de la méthode, il n’existe pas de différence de mortalité ou d’effets indésirables entre les deux groupes.

Dr Roseline Péluchon

Référence
Bornstein NM et coll. : An injectable implant to stimulate the sphenopalatine ganglion for treatment of acute ischaemic stroke up to 24 h from onset (ImpACT-24B): an international, randomised, double-blind, sham-controlled, pivotal trial. Lancet, 2019 ; publié en ligne le 24 mai. doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31192-4.

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