Angioplastie coronaire : stent nu ou stent actif ?

Les stents métalliques nus (SMN) ou conventionnels et les stents dits bioactifs (SBA) incluant ceux de nouvelle génération se partagent les indications des angioplasties coronaires. Si l’on se réfère aux recommandations en vigueur dans la plupart des pays occidentaux, les uns et les autres ont des domaines d’application respectifs qui tiennent en partie au contexte clinique, au type de lésion coronaire, au risque hémorragique ou encore à l’existence d’un diabète. Les stents actifs s’imposent dans certains cas où le risque de resténose est jugé élevé et le risque hémorragique faible : c’est le cas des sténoses longues, des lésions du tronc commun ou de l’ostium, des artères de petit calibre ou du diabète. Dans les autres cas, le choix est laissé à l’opérateur qui, en l’absence de bénéfice patent apporté par un stent actif a le droit de lui préférer un SMN. En pratique, les SMN ont tendance à être quelque peu délaissés, à tort ou à raison en première analyse, mais il est vrai que les études comparant directement les deux types de stents ne sont pas légion.

L’introduction d’un SBA de nouvelle génération sur le marché passe le plus souvent par une comparaison indirecte avec un stent actif plus ancien ou comparable, qu’elle vise la non infériorité ou la supériorité. Plusieurs questions restent, de ce fait, d’actualité : les SBA diminuent le risque de resténose, c’est un fait établi mais ce bénéfice a –t-il une traduction autre qu’angiographique ? Le pronostic de la maladie coronaire s’en trouve-t-il pour autant amélioré ? La mortalité est-elle diminuée au même titre que le risque d’infarctus du myocarde (IDM) ? Il est difficile de répondre car, dans la grande majorité des études comparatives directes, le critère de jugement primaire n’était autre que la nécessité de répéter la revascularisation myocardique à distance de l’implantation du SBA ou du SMN, sans tenir compte des indicateurs pronostiques évoqués.

Confirmation de la supériorité des stents actifs

Ce n’est pas le cas dans une méta-analyse qui a réuni vingt essais randomisés regroupant au total 26 616 patients. La comparaison a été faite entre SBA de nouvelle génération et SMN à partir des données de chaque patient en retenant pour critère de jugement principal IDM et décès d’origine cardiaque. Les données ont été poolées dans une méta-analyse à effets aléatoires en une étape. Le risque de décès et d’IDM a été évalué à long terme (12 mois et plus quand cela a été possible) et exprimé sous la forme de hazard ratios (HRs) assortis de leurs intervalles de confiance à 95 % (IC).

La durée moyenne du suivi est estimée à 3,2 ± 1,8 années. Le risque de décès ou d’IDM a été plus faible chez les patients traités par SBA, soit un HR de 0,84 (IC 0,78-0,90, p < 0,001 versus SMN). C’est la baisse du risque d’IDM qui contribue essentiellement à cette différence intergroupe, le HR correspondant étant en effet de 0,79 (IC, 0,71-0,88, p < 0,001). La mortalité cardiaque s’est avérée moindre avec les SBA, mais le seuil de signification statistique n’est pas atteint (HR 0,89, IC 0,78-1,01, p=0,075).

En revanche, la mortalité globale est voisine dans les deux groupes (HR avec SBA, 0,96 ; IC 0,88-1,05, p = 0,358). Parallèlement, le risque de thrombose du stent apparaît moindre avec les SBA (HR 0,63 ; IC 0,50-0,80, p < 0,001 vs SMN) et il en est de même pour la nécessité de revasculariser le vaisseau-cible (HR 0,55 ; IC 0,50-0,60, p < 0,001).

Ce bénéfice thérapeutique s’est concrétisé dans l’année qui a suivi l’angioplastie coronaire pour se maintenir à plus long terme, tout en restant stable. Cette méta-analyse plaide en faveur de la supériorité des SBA de nouvelle génération par rapport aux SMN. De fait, ces derniers ne méritent peut-être plus la place de gold standard (en termes de sécurité d’emploi, notamment) dans le domaine de l’angioplastie coronaire et justifient leur rôle croissant dans les procédures de revascularisation myocardique.

Cette hypothèse devrait se confirmer au fur et à mesure des améliorations technologiques dont bénéficieront les SBA de génération ultérieure au travers d’un impact attendu sur le pronostic à long terme de la maladie coronaire et d’une amélioration de l’acceptabilité.

Dr Peter Stratford

Référence
Piccolo R et coll. : Drug-eluting or bare-metal stents for percutaneous coronary intervention: a systematic review and individual patient data meta-analysis of randomised clinical trials. Lancet. 2019: publication avancée en ligne le 2 mai. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30474-X.

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