Coronaropathie stable : décider d’une revascularisation sur l’IRM de perfusion ?

Chez les patients atteints d’une maladie coronaire stable, mais symptomatique, deux stratégies s’affrontent actuellement tout au moins dans certains pays : l’une consiste à visualiser anatomiquement les lésions artérielles en recourant d’emblée à la coronarographie et à la FFR (fractional flow reserve) pour guider la revascularisation ; l’autre repose sur des explorations fonctionnelles non invasives, le plus souvent réalisées à l’effort, la coronarographie n’étant alors indiquée qu’en cas de test jugé positif ou douteux.

Les recommandations internationales diffèrent pour ce qui est du recours à la seconde stratégie, mais elles font consensus quant à l’indication d’une angioplastie ou d’un pontage qui doit être posée devant une ischémie myocardique documentée ; les sténoses jugées serrées du tronc commun de la coronaire gauche font exception à ces préconisations, du fait de leur gravité potentielle. L’IRM myocardique de perfusion fait partie des tests non invasifs utilisables dans la détection de la maladie coronaire par le biais d’une ischémie déclenchée par vasodilatation coronaire pharmacologique et il semble, d’ailleurs, exister une bonne concordance entre ses résultats et la FFR.

Comparaison IRM et FFR

Ces constatations amènent à se poser une bonne question : une stratégie de revascularisation au cours de la maladie coronaire peut-elle reposer sur une IRM de perfusion myocardique en lieu et place de la coronarographie couplée à la FFR ? Il faut, pour cela, établir dans un premier temps que la stratégie non invasive est non inférieure à sa concurrente.

C’est là l’objectif d’un essai multicentrique ouvert dans lequel ont été inclus 918 patients atteints d’une maladie coronaire symptomatique avec angor typique, associée à au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire ou à une épreuve d’effort positive. Deux groupes ont été constitués par tirage au sort selon que la stratégie thérapeutique était élaborée à partir de l’IRM de perfusion ou de la FFR mesurée lors d’une coronarographie. Une revascularisation myocardique a été préconisée dans deux cas de figure propres à chaque groupe : (1) IRM : ischémie estimée en étendue à au moins 6 % du myocarde ; (2) FFR < ou = 8. Le critère de jugement principal combinait la survenue dans l’année suivant l’inclusion des évènements cardiovasculaires majeurs (ECVM) suivants : décès, infarctus du myocarde non létal ou encore revascularisation du vaisseau-cible. La marge de non infériorité a été fixée pour une différence de risque de six points de pourcentage.

Moins de revascularisations avec l’IRM sans que le pronostic soit compromis

Au total, 184 des 454 patients (40,5 %) du groupe IRM remplissaient les conditions d’une revascularisation, versus 213/464 (45,9 %) dans l’autre groupe (p = 0,11). Cependant, ce geste a été un peu moins souvent pratiqué dans le groupe IRM, soit n = 162 [35,7 %] versus n= 209 [45,0 %] dans le groupe FFR (p = 0,005). Qu’en est-il de l’évolution clinique ultérieure ? Les ECVM combinés ont été constatés à la même fréquence dans les 2 groupes, soit 3,6 % (IRM) versus 3,7 % (FFR) (différence de risque : -0,2 points de pourcentage; intervalle de confiance à 95 %, -2,7 à 2,4).

Le seuil de non infériorité est donc atteint. Au 12ème mois, le nombre de patients asymptomatiques s’est avéré voisin dans les 2 groupes (49,2 % vs 43,8 %, NS).

Que conclure de cet essai randomisé ouvert ? Chez les patients atteints d’un angor stable et exposés à au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire, l’IRM de perfusion myocardique pourrait s’imposer face à la FFR. La stratégie non invasive qui repose sur l’IRM aboutit à un moindre nombre de revascularisations myocardiques sans pour autant compromettre le pronostic cardiovasculaire, le seuil de non infériorité étant atteint sur ce point. D’autres études contrôlées sont cependant nécessaires pour confirmer cette hypothèse intéressante qui, dans l’état actuel des connaissances, ne peut être utilisée pour modifier un tant soit peu les recommandations en vigueur. La question d’une évaluation au moins à simple insu peut en outre se poser.

Dr Peter Stratford

Référence
Nagel E et coll. : Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease. N Engl J Med. 2019;380(25):2418-2428.

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