Dépistage du cancer bronchique : qui est à « haut risque » ?

Les résultats du National Lung Screening Trial publiés en 2011, suggéraient que le dépistage du cancer bronchique chez les sujets à haut risque permettrait de réduire la mortalité liée à ce cancer d’environ 20 %. En fonction de ces conclusions, L’US Preventive Services Task Force (USPSTF) réserve le dépistage en question à des sujets âgés de 55 à 80 ans et exposés pendant longtemps à un tabagisme chronique, le seuil de 30 paquets-années (NPA) étant atteint ou franchi, qu’ils soient encore fumeurs ou qu’ils aient renoncé depuis moins de 15 ans. Dans ce contexte, le dépistage repose sur le scanner thoracique avec des protocoles faible dose. Telle est donc l’acception du « haut risque » par ce groupe de travail.

Réduction de la mortalité plus importante avec d’autres critères

Les résultats de l’essai randomisé NELSON, publiés en 2018, ont cependant montré, pour leur part, que ce dépistage permettait de réduire la mortalité liée au cancer bronchique de 26 % dans une population quelque peu différente : (1) âge = 50 à 74 ans ; (2) tabagisme chronique à raison de plus de 10 cigarettes par jour pendant 30 ans (ou 15/jour pendant 25 ans) ; (3) tabagisme actif ou interrompu depuis moins de dix ans. Ces patients n’étaient pas éligibles au dépistage selon l’USPSTF, preuve des limites et des imperfections des critères proposés.

Par ailleurs, si l’on jette un coup d’œil aux bases de données et études épidémiologiques aux États-Unis, il s’avère que seul un sujet sur trois bénéficie d’un dépistage du cancer bronchique quand il répond aux critères retenus par l’USPSTF. Autrement dit, nombreux sont les sujets à haut risque qui échappent au dépistage dans ce cadre. Pourtant d’autres candidats pourraient être admis tels que des anciens fumeurs ayant interrompu de tabagisme depuis plus de 15 ans, ou encore des fumeurs de 50 à 54 ans.

Le dépistage du cancer bronchique peut-il être proposé à ces catégories qui ne rentrent pas dans les choix de l’USPSTF ? C’est à cette question que tente de répondre une étude d’observation dont l’objectif était d’évaluer la survie dans deux sous-groupes de patients atteints de cancers bronchopulmonaires : (1) patients ayant interrompu le tabagisme de longue date (≥15 ans) ; (2) patients jeunes : 50-54 ans. Une comparaison a été faite par rapport à un groupe composé de participants également atteints d’un cancer bronchique répondant aux critères de l’USPSTF. Les patients ont été identifiés à partir de deux cohortes constituées en milieu hospitalier (Mayo Clinic, Rochester, MN) ou au sein de la communauté (Olmsted County, MN). Ils ont été répartis dans les groupes précédemment définis et le critère de jugement a été le taux de survie globale à 5 ans après le diagnostic, en tenant compte de l’âge et du NPA.

Taux de survie identique chez les patients atteints de cancer bronchique « éligibles ou non » 

Entre le 1er janvier 1997 et le 31 décembre 2017, ont été identifiés 8 739 cas de cancer bronchique qui ont été suivis sur le long terme (durée médiane 6,5 années, écart interquartile, EIQ, 3,8–10,0). La durée médiane de la survie globale a été de 16,9 mois (intervalle de confiance à 95 % IC 95 % 16,2–17,5). Les taux de survie globale à 5 ans se sont avérés voisins : (1) arrêt du tabagisme de longue date : 27 % (IC 95 %  25–30 ; (2) tranche 50-54 ans : 22 % (19-25) ; (3) USPSTF : 23 % (22-24). Dans les deux cohortes (hôpital et communauté), les taux de survie ont été voisins chez les patients abstinents de longue date et ceux du groupe USPSTF (hôpital: hazard ratio [HR] 1,02 [IC 95 % 0,94–1,10] ; p =0,72; communauté : 0,97 [0,75–1,26] ; p =0,82). Il en est de même pour les patients de la tranche d’âge 50-54 ans, à la fois dans les cohortes issues de l’hôpital et de la communauté. La stratification selon l’âge dans les analyses multivariées n’a pas eu d’incidence sur ces résultats.

Cette étude d’observation ne saurait faire remettre en question les recommandations actuelles qui, en matière de dépistage systématique du cancer bronchique, varient d’un pays à l’autre et sont source de débats. Les  critères du groupe de travail USPSTF sont quelque peu chahutés par les résultats de cette étude qui s’inscrit dans le prolongement de l’essai NELSON et parachève ainsi sa contribution aux stratégies en cours ou à venir sur fond de polémique.

Le dépistage pourrait être profitable entre 50 et 54 ans et aussi quand le tabagisme a été interrompu plus de 15 ans auparavant, pour peu que l’exposition à l’agent toxique ait dépassé un certain seuil (30 NPA?) : encore faut–il le démontrer, ce que ne permet pas les constatations de cette étude d’observation. Les critères de sélection des candidats au dépistage sont à redéfinir ou à approfondir, selon le pays et le point de vue et il reste à espérer que des progrès seront accomplis dans ce domaine, des biomarqueurs étant attendus pour compléter l’apport du scanner thoracique faible dose dont les limites sont bien connues. L’intégration des résultats de l’essai NELSON s’impose à l’évidence pour actualiser les recommandations et alimenter les réflexions des groupes de travail.

Dr Peter Stratford

Référence
Yung-Hung Luo et coll. : 5-year overall survival in patients with lung cancer eligible or ineligible for screening according to US Preventive Services Task Force criteria: a prospective, observational cohort study. Lancet Oncology : publication avancée en ligne le 26 juin. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30329-8.

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