Embolies pulmonaires récidivantes : quelle place pour le filtre cave ?

Les indications du filtre cave dans le traitement de la maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE) restent mal définies, mais sont indéniablement plus larges aux États-Unis, depuis que leur implantation par voie endovasculaire s’est généralisée. Il y a un minimum de consensus en cas de contre-indication au traitement anticoagulant ou de complication hémorragique induite par ce dernier. Le cas des embolies pulmonaires récidivantes survenant malgré une anticoagulation bien contrôlée et efficace fait débat, même si, en théorie, il relève d’une indication justifiée. Tout le problème est de définir la ou les récidives emboliques, leur gravité et leur fréquence, compte tenu de l’évolution capricieuse de la MVTE. La prise de décision dans un tel contexte n’est pas simple, d’autant qu’il n’existe pas d’études randomisées récentes susceptibles d’éclairer la lanterne du prescripteur.
 
A défaut, il faudra se contenter d’une étude de cohorte rétrospective de plus, réalisée aux États-Unis à partir d’une base de données administrative, en l’occurrence la Premier Healthcare Database. Les données enregistrées sur la période 2009 à 2014 ont été consultées, afin de recueillir les observations de patients hospitalisés en raison d’une récidive d’embolie pulmonaire survenue dans les 3 mois suivant l’épisode inaugural, alors qu’un traitement anticoagulant à doses efficaces était en cours. La mortalité globale a été déterminée en fonction du recours éventuel à un filtre cave. L’identification des patients a reposé sur les codes utilisées dans l’ICD-9 (International Classification of Disease, 9th Clinical Modification codes).

Des résultats encourageants dans une étude rétrospective aux Etats-Unis

Au total, ont été inclus selon ces critères 814 patients dont une majorité (n = 603 ; 74,1 %) a bénéficié de la mise en place d’un filtre cave. Chez ces derniers, la mortalité a été estimée à 3,0 % (18/603) versus 39,3 % (83/111) en l’absence de filtre (p < 0,0001). Chez les patients victimes d’une récidive embolique, mais stables, qui n’ont bénéficié ni d’une thrombolyse, ni d’une embolectomie pulmonaire, les résultats se sont avérés similaires : dans le groupe qui a reçu un filtre cave, la mortalité a été estimée à 2,6 % (15/572) versus 42,6 % (72/169), en l’absence de filtre (p < 0,0001).

Cette étude non contrôlée ne pourra qu’alimenter le débat actuel sur l’opportunité du filtre cave face à une MVTE compliquée d’embolies pulmonaires récidivantes survenant dans les 3 mois après l’épisode inaugural, alors que le traitement anticoagulant prophylactique est administré à doses efficaces. Elle confirme en tout cas qu’aux États-Unis, la pratique courante dans ce contexte tend largement à privilégier le recours au filtre cave qui semble donner de bons résultats en termes de mortalité, avec la mise en garde habituelle : l’absence d’essais randomisés doit rendre prudent dans l’attente d’autres études de cohorte capables de reproduire ces résultats certes encourageants, mais exposés aux critiques habituelles… à juste titre.

Dr Philippe Tellier

Référence
Stein PD et coll. : Inferior Vena Cava Filters in Patients with Recurrent Pulmonary Embolism. Am J Med., 2019;132: 88-92.

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