Exérèse incomplète d’un nævus dysplasique : faut-il réintervenir ?

Le manque de consensus règne concernant l’évolution et la conduite à tenir devant les naevus dit dysplasiques. Un problème épineux est posé en particulier par les interventions sur des naevus « modérément » dysplasiques qui ont éliminé toute pigmentation cliniquement visible mais dont les marges d’exérèse ne sont pas histologiquement « saines ». Faut-il réintervenir ou peut-on se contenter d’une simple surveillance ?

Pour répondre à cette question il faut d’abord tenter de déterminer les dangers liés à ces naevus dysplasiques (ND) opérés avec des marges histologiques positives (MHP). C’est ce à quoi s’est employée une étude multicentriques menée dans 9 services de dermatologie universitaires aux Etats-Unis. Elle a repris les dossiers des patients de 18 ans et plus opérés d’un naevus dysplasique avec MHP entre le 1er janvier 1990 et le 31 août 2014 et pour lesquels on disposait d’un suivi d’au moins trois ans. Les données démographiques, le type de biopsie, les observations histologiques, l’apparition éventuelle d’un mélanome au site de l’intervention ou ailleurs sur le corps ont été revues.

Pas de mélanome en 7 ans

Au total 467 nævus modérément dysplasiques avec HPM provenant de 338 patients (193 femmes et 245 hommes d’âge moyen 46,7 ans [DS 16,1 ans]) ont été retenus. Au cours d’un suivi moyen de 6,9 ans (DS 3,4 ans) aucun mélanome ne s’est développé à l’endroit où siégeait le nævus dysplasique. En revanche un mélanome a été diagnostiqué à un autre endroit chez 100 patients (22,8 %).

L’analyse multivariée a montré que le risque d’apparition d’un mélanome sur une autre zone que le ND était significativement associé à un antécédent de mélanome (odds ratio [OR] 11,74 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] : 5,71-24,15 ; P< 0,001) ainsi qu’à des exérèses précédentes de naevus dysplasiques (OR  2,55 ; IC : 1,23-5,28 ; P=0,01).

Le réexamen « centralisé » des prélèvements de ND a conduit à requalifier  l’un d’entre eux en mélanome in situ. Mais il n’y a pas eu de récidive au cours d’un suivi de 5 ans.  

Les résultats de cette étude suggèrent que la surveillance étroite est une attitude raisonnable en cas d’exérèse d’un nævus dysplasique que l’examen histologique révèle avoir des marges « positives ». En se rappelant que les antécédents d’au moins deux exérèses de ND (dont au moins un modérément dysplasique) sont eux-mêmes associés à un risque accru de mélanome malin. Ainsi, le ND n’est-il peut-être ou probablement pas un « précurseur » de mélanome malin mais le marqueur d’un terrain propice au développement d’un mélanome.

Dr Marie-Line Barbet

Référence
Kim CC et coll. : Risk of Subsequent Cutaneous Melanoma in Moderately Dysplastic Nevi Excisionally Biopsied but With Positive Histologic Margins. JAMA Dermatol. 2018; 154:1401-1408 (doi: 10.1001/jamadermatol.2018.3359).

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