FDG TEP TDM : on connaît mal les effets de l’hyperglycémie

Le SUV (standardized uptake value) souvent calculé sous la forme du SUVmax est un paramètre fréquemment mesuré en tomographie par émission de positons (TEP) couplée à la tomodensitométrie (TDM) et réalisée le plus souvent après injection IV d’un analogue du glucose, en l’occurrence le 18F-FDG. Ce médicament radiopharmaceutique entre dans la cellule en empruntant les transporteurs transmembranaires du glucose mais à la différence de ce dernier, son métabolisme s’arrête aux effets de l’hexokinase et son accumulation intracellulaire donne une idée de l’activité des cellules néoplasiques, de sorte que sa mesure semi-quantitative par le SUVmax a une valeur pronostique bien établie. Il en va autrement pour son apport diagnostique, car la captation du FDG même très élevée n’est en rien spécifique des processus malins, une inflammation tissulaire pouvant avoir la même traduction.

Avant de réaliser une FDG-TEP, le dosage de la glycémie à jeun est systématique, car une hyperglycémie pourrait diminuer l’entrée intracellulaire du FDG, selon des mécanismes compétitifs qui ne sont pas très clairs. Les valeurs du SUV peuvent s’en trouver affectées et en théorie, le risque de faux-négatifs dans la détection d’une lésion évolutive pourrait diminuer la sensibilité de la TEP dans des proportions qui n’ont jamais été réellement estimées, faute d’études prospectives concluantes au demeurant difficiles à concevoir d’un point de vue éthique.

Quoiqu’il en soit, selon les recommandations étatsuniennes et européennes, il est conseillé de différer l’examen dès lors que la glycémie est > 2 g/l, ce qui n’est pas sans poser problème dans certaines situations cliniques urgentes. Ces recommandations relèvent d’ailleurs plus de l’empirisme et des précautions que d’une prise de position appuyée par des arguments scientifiques irréfutables… Une méta-analyse vient alimenter la réflexion qui s’impose.

Une méta-analyse éclairante

Les bases de données suivantes ont été consultées: MEDLINE, Embase et Cochrane library. Des analyses multivariées par régression ont été menées sur les données individuelles pour rechercher d’éventuelles corrélations entre la glycémie, d’une part, le SUV et le SUVmax d’autre part, en procédant à des ajustements multiples qui ont pris en compte les variables suivantes : sexe, âge, indice de masse corporelle (IMC), diabète connu, dose de 18F-FDG injectée et délai écoulé entre l’injection et l’examen. Une analyse de variance type ANOVA a été réalisée pour évaluer les différences de SUVmax et SUVmoyen dans 5 catégories de glycémie (en mg/dl):  < 110, 110-125, 125-150, 150-200, et > 200.
Au total, l’exploitation des données individuelles issues de 29 études regroupant 8 380 patients a permis de recueillier 20 807 mesures du SUVmax et du SUVmoyen. Une corrélation  négative  significative a été établie entre la glycémie et ces deux paramètres au niveau du cerveau (p < 0,001 dans les 2 cas) et des muscles (p < 0,001 dans les 2 cas également). Une corrélation positive a été établie entre la glycémie et les valeurs de ces paramètres au niveau du foie (respectivement p = 0,001 et p = 0,004) mais aussi du pool sanguin (p = 0,008 et p<0,001).

En revanche, aucune corrélation significative n’a été établie entre la glycémie et les valeurs du SUVmax et du SUVmoyen au niveau des lesions tumorales. L’analyse de variance, pour sa part, a révélé que dans toutes les catégories d’hyperglycémie, les valeurs des SUVs etaient signiicativement plus basses qu’en cas de glycémie normale tant au niveau du cerveau que des muscles. C’est l’inverse qui a été constaté au niveau du foie et du pool sanguin, les valeurs des SUVs étant plus élevées. Pour ce qui est des tumeurs, ce n’est qu’à partir du seuil de 2 g/l que le SUVmax s’est avéré significativement plus bas sans que l’amplitude de la baisse puisse être déterminée.

Cette méta-analyse démontre les limites des connaissances actuelles. Certes, l’hyperglycémie a un impact sur la distribution du 18F-FDG dans le cerveau, les muscles, le foie et le pool sanguin. Pour ce qui est des lésions tumorales, l’effet n’est mesurable qu’à partir de 2 g/l, mais son amplitude demeure imprecise. En d’autres termes, des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer la sensibilité et la spécificité de la FDG-TEP dans le diagnostic des lesions malignes en situation d’hyperglycémie.
En attendant, l’opérateur peut se conformer aux recommandations actuelles avec un certain degré de souplesse qui tiendra compte du problème diagnostique posé et de l’urgence éventuelle de la réponse.

Récuser un examen sur la foi d’une hyperglycémie même élevée n’est pas nécessairement la stratégie idéale: la détection de la récidive d’un lymphome, à titre d’exemple, peut justifier le non respect des recommandations dans l’intérêt du patient, alors que l’évaluation de la réponse thérapeutique a tout lieu d’aboutir à l’attitude inverse.

Dr Philippe Tellier

Référence
Eskian M et coll. : Effect of blood glucose level on standardized uptake value (SUV) in 18F- FDG PET-scan: a systematic review and meta-analysis of 20,807 individual SUV measurements. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2019; 46(1):224-237.

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