Fracture stable de la fibula : n’immobilisons plus aussi longtemps !

Une fracture stable de la cheville de type B de Weber peut être prise en charge non chirurgicalement. Classiquement, le traitement repose alors sur une immobilisation par botte plâtrée pendant 6 semaines. Ce traitement assure la consolidation dans la plupart des cas, mais est associé à des effets indésirables tels qu’une raideur de la cheville ou un risque de phlébite. Pour cette raison, des stratégies de prise en charge plus courte et plus « fonctionnelle » ont été recherchées.

Quelques travaux ont déjà montré qu’une fracture stable de la fibula peut être traitée avec succès sans immobilisation plâtrée. Sur cette lancée, une étude finlandaise a mené une étude de non-infériorité destinée à définir la durée optimale d’immobilisation d’une fracture isolée de la fibula, de type B de Weber, avec plusieurs types de contention.

Au total 247 patients de plus de 16 ans ont été inclus. Ils présentaient une fracture de la fibula Weber B avec une mortaise congruente à la radio. Les patients étaient séparés en 3 groupes. Les uns (n = 84) étaient immobilisés par  une botte plâtrée pendant 6 semaines, les autres n’étaient immobilisés que pendant 3 semaines, soit par une botte plâtrée (n = 83), soit par une simple orthèse (n = 80). Le critère principal d’évaluation de non infériorité était le score de Olerud-Molander de cheville (OMAS) à 12 mois. La marge prédéfinie de non infériorité était – 8,8 points.

Moins de thromboses et une meilleure flexion plantaire

Les auteurs rappellent que cette étude, de non infériorité, n’est pas destinée à montrer qu’une immobilisation courte améliore le pronostic de la fracture, mais bien de montrer que son bénéfice est suffisamment proche de celui du traitement conventionnel sans effets indésirables supplémentaires.

Il semble bien que ce soit mission accomplie, puisque le score OMAS à 1 an est de 87,6 dans le groupe immobilisé pendant 6 semaines, de 91,7 dans celui immobilisé pendant 3 semaines par botte plâtrée et de 89,8 dans celui immobilisé pendant 3 semaines par une orthèse. La différence entre les deux groupes immobilisés par botte plâtrée est de 3,6 points (intervalle de confiance à 95 % IC -1,9 à 9,1), différence non significative, comme l’est aussi la différence entre le groupe immobilisé par orthèse et celui immobilisé par plâtre pendant 6 semaines (1,7 points ; - 4 à 7,3).

Les seules différences significatives entre les groupes sont une amélioration de la flexion plantaire observée après immobilisation courte (différence moyenne de 3 points ; 0,2 à 5,8) et une incidence inférieure des thromboses au cours de l’immobilisation par orthèse (6 évènements dans le groupe immobilisé 6 semaines versus 0 ; -13,2 à – 3).

Dr Roseline Péluchon

Références
Kortekangas T et coll. : Three week versus six week immobilisation for stable Weber B type ankle fractures: randomised, multicentre, non-inferiorityclinical trial. BMJ 2019;364:k5432

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