Hépatite chronique C traitée par les antiviraux d’action directe : pas de risque accru de CHC

Un doute plane sur les Antiviraux d’Action Directe (ADD) dans l’hépatite C, qui sont, malgré leur efficacité spectaculaire (autour de 95 % de succès) suspectés de favoriser la survenue de carcinomes hépatocellulaires (CHC), notamment chez les patients porteurs d’une fibrose avancée.

Le suivi de la cohorte française Hepather, réalisé entre 2012 et 2015 apporte des éléments pour répondre à cette interrogation. Au total 9 895 patients, représentant 97 % de la cohorte de 10 166 malades enrôlés à partir de 32 centres d’hépatologie français, ont été inclus avec un suivi médian de 33,4 mois : 7 344 patients avaient bénéficié d’un traitement par ADD et 2 551 patients n’étaient toujours par traités lors de la dernière visite de suivi.
 
Au cours du suivi, 218 patients sont décédés (129 traités, 89 non traités), 258 ont présenté un CHC (187 traités, 71 non traités) et 106, une cirrhose décompensée (74 traités, 32 non traités). L’exposition aux ADD est apparue, de prime abord, associée à un risque accru de CHC (Hazard ratio ou HR non ajusté = 2,77 et de cirrhose décompensée (HR = 3,83).

Les auteurs signalent les biais potentiels de l’étude : traitement justifié par les formes plus avancées, notamment des cirrhoses Child A sans décompensation durant le traitement, absence d’ajustement des critères de fibrose entre l’inclusion et le début du traitement, durée de suivi insuffisante (3,5 ans) et hétérogénéité des modalités concernant le dépistage du CHC dans les 32 centres français.

Baisse de la mortalité et du risque de carcinome hépatocellulaire

Un ajustement pour les variables suivantes a été effectué : âge, sexe, indice de masse corporelle, origine géographique, voie d'infection, score de fibrose APRI et Fib4, caractère naïf vis-à-vis du traitement de l’infection à VHC, génotype, consommation d’alcool, diabète, hypertension artérielle, variables biologiques et scores MELD (model for end-stage liver disease) chez les patients atteints de cirrhose.

En seconde analyse, l'exposition aux ADD a été finalement associée à une diminution de la mortalité de toutes causes (HR ajusté 0,48 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,33 - 0,70) et du risque de CHC (HRa : 0,66 ; IC 0,46-0,93) mais n’était pas associée avec le risque de cirrhose décompensée (HRa : 1,14 ; IC : 0,57-2,27).

Cette vaste étude prospective de cohorte montre finalement une diminution significative, à court et moyen terme, du risque de mortalité et de CHC associés à traitement par ADD. Elle confirme les résultats d’une méta-analyse insistant sur l’état hépatique antérieur au traitement, qui ne doit pas contre indiquer une prescription adaptée. Elle suggère que les ADD réduisent bien les   lésions des hépatocytes et l'inflammation intrahépatique, tandis que la régénération du foie diminue le risque de progression vers des complications hépatiques et le CHC. La poursuite du suivi des patients présentant une réponse virale soutenue et porteurs d’une fibrose avancée et/ou d’une cirrhose permettra de confirmer que les ADD ne sont pas impliqués dans le développement du CHC sur le long terme.

Le suivi de toute hépatite traitée avec succès ne dispense pas de la surveillance par échographie spécialisée et dosage de l’alpha-foeto-protéine semestriel.
 

Dr Sylvain Beorchia

Références
Carrat F, Fontaine H, Dorival C et coll. French ANRS CO22 Hepather cohort : Clinical outcomes in patients with chronic hepatitis C after direct- antiviral treatment: a prospective cohort study. Lancet 2019 ; publication avancée en ligne le 11 février. doi.org/10.1016/
S0140-6736(18)32111-1

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