La réalité augmentée n’est pas la panacée pour faire une cholécystectomie cœlioscopique !

La chirurgie guidée par l’imagerie est un concept largement débattu en chirurgie cœlioscopique et notoirement au cours de la cholécystectomie cœlioscopique (CC). La 1ère approche consiste à enregistrer l’imagerie préopératoire et à réinsérer en surimpression l’hologramme sur le corps du malade. C’est ce qu’on appelle la réalité augmentée (RA) au moyen d’un casque porté par le chirurgien au bloc (lui laissant les mains libres) : dans ce casque les images de scanner, de radiographie, d’échographie sont concentrées en un seul endroit et accessibles à la commande vocale. Le chirurgien peut aussi tourner dans tous les sens le modèle initial du scanner afin de mieux planifier l’intervention ; la qualité d’image est parfaite, et la visualisation se fait en 3 dimensions (3D), ce qui serait impossible sur un écran traditionnel.

L’autre approche consiste à utiliser des simulateurs d’image (SI), tel le Lap Mentor™ qui permet de s’entraîner sur des images anatomiques factices, moins précises que la RA, mais faciles à contrôler. Le module est particulièrement au point pour la CC, où il prend en compte les anomalies biliaires qui peuvent être rencontrées. Il a été présumé qu’une modification sur mesure du logiciel aboutirait à une image aussi parfaite que celle de la RA.

Un risque de moindre concentration

Les auteurs britanniques ont procédé à une étude randomisée comparant lors de la CC le Lap Mentor™ complété soit par la RA, soit par le guidage d’images RA et SI mises les unes à côté des autres (RASI), et aussi à la CC sans guidage (CSG). Une équipe de 36 chirurgiens entraînés à la CC a été répartie par randomisation en 3 groupes de 12 et chacun a dû exécuter 3 CC avec des anomalies biliaires simulées (un canal biliaire aberrant et des artères cystiques doubles). L’évaluation s’est faite sur des critères d’efficacité d’une part (nombre de déplacements d’instruments de la main droite et de la main gauche, nombre d’applications de la pince mono-polaire, temps opératoire) et d’autre part sur la sécurité (nombre d’effractions vésiculaires, de blessures biliaires). Enfin, les chirurgiens devaient répondre à 7 questions sur le bénéfice retiré de cette imagerie.

Le RASI a donné lieu à moins de déplacements d’instruments que les autres. La RA a consommé le plus de temps, notamment pour la dissection du triangle de Calot, En revanche, c’est dans le groupe CSG qu’on a observé le plus de perforations vésiculaires et de complications biliaires, suivi par la RA, alors qu’il y en a eu moins dans RASI, et d’ailleurs les chirurgiens ont affirmé que la RA détournait leur attention davantage que la RASI.

Finalement, c’est la combinaison d’images mises les unes à côté des autres qui a donné les meilleurs résultats.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Dilley James W.R. et coll. : Perfect registration leads to imperfect performance. A randomized trial of multimodal intraoperative image guidance. Annals of Surgery 2019; 269(2): 236-242.

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