Le prélèvement du ganglion sentinelle pourrait suffire dans les cancers du sein débutants

Les progrès en matière de prise en charge du cancer du sein se sont accompagnés d’une chirurgie moins agressive, vis-à-vis de la tumeur comme des ganglions.

Au curage axillaire (CA), conseillé naguère, mais responsable parfois de lymphœdème et de paresthésies affectant gravement la qualité de vie, s’est substitué depuis 20 ans le prélèvement du ganglion sentinelle (GS) dont la négativité autorise à éviter le CA. Or, plus récemment, certains ont proposé de renoncer au CA même en cas de positivité du GS. L’essai ACOSOG Z0011 a en effet conclu à l’absence d’impact sur la survie de la réalisation ou non d’un CA chez des femmes atteintes de KS T1-T2 (tumeur < 5 cm) avec 1 ou 2 GS+ non palpables, et traitées par chirurgie conservatrice du sein (CCS) et radiothérapie (RT), mais des études ultérieures ont contesté ces résultats. Aussi les auteurs américains ont-ils voulu les apprécier à l’échelle nationale.

Leur base de données couvre environ 70 % des nouveaux KS unilatéraux diagnostiqués aux États-Unis. Ils ont retenu, pour 2013, les KS T1-T2, N1 (< 4 ganglions envahis), M0, traités par RT et CCS, avec soit CA soit prélèvement de GS. Le suivi a été de 45 mois.

Pas vraiment de différence de survie avec ou sans CA

Sur 62 184 femmes, 35 % ont eu un CA et 65 % un prélèvement de GS. Les 2 groupes étaient comparables, avec cependant un plus fort taux de femmes noires et de T2 (tumeur entre 2 et 5 cm) dans le groupe CA. Il y a eu 1 045 décès dans le groupe GS (2,5 %) et 114 (5,1 %) dans le groupe CA. Parmi les facteurs exposant à une surmortalité, on a pu retenir l’âge (> 65 ans), le grade tumoral (dédifférenciation), le fait d’être noire, et le volume T2. Dans les 2 groupes, la survie à 45 mois a dépassé 90 %, mais avec un petit avantage pour le groupe GS, que l’on se réfère aux chiffres bruts (95 vs 91 %) ou aux chiffres ajustés en fonction de l’ethnie, du grade et du nombre de ganglions atteints. Cependant, cette différence dans la survie s’amenuise avec l’âge, et la pratique du CA, qui entraîne une forte surmortalité chez les femmes de 40 ans, ne fait plus aucune différence chez celles de 80 ans.

Ainsi, ce travail conforte-t-il les résultats de l’essai de l’ACOSOG Z0011 en préconisant de se limiter au prélèvement de ganglions sentinelles dans les tumeurs T1-T2 lorsque l’envahissement lymphatique est < 4 ganglions et que ceux-ci ne sont pas palpables.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Nayyar A et coll. : Survival analysis of early-stage breast cancer patients undergoing axillary lymphnode dissection and sentinel lymphnode dissection. Am J of Surgery 2018; 216: 706-712.

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