Lithiase vésiculaire : la cholécystectomie avec parcimonie ?

Les recommandations internationales préconisent la cholécystectomie comme traitement de la lithiase vésiculaire symptomatique. Il en résulte 700 000 cholécystectomies réalisées chaque année aux États-Unis pour un coût estimé de près de 10 milliards de dollars. Les études prospectives de cohorte et une revue systématique montrent toutefois que les douleurs abdominales persistent chez 10 à 41 % des patients après l’intervention, impactant leur qualité de vie et pesant sur le système de soins.

L’indication de la cholécystectomie dans la lithiase vésiculaire non compliquée varie selon les pays. L’absence de consensus sur les meilleurs critères de sélection des patients laisse le champ libre aux habitudes ou aux préférences des praticiens. De grandes variations sont donc constatées dans et entre les pays, soulignant la nécessité d’une stratégie diagnostique de sélection des patients qui tireront bénéfice de la cholécystectomie.

C’est dans cet objectif qu’a été menée une étude hollandaise, essai randomisé destiné à montrer qu’une stratégie « restrictive » n’est pas inférieure à l’attitude standard en terme de persistance des douleurs abdominales, 12 mois après l’intervention.

Seulement 6 patients sur 10 soulagés quel que soit le groupe

Au total 1 067 patients ont été recrutés dans 24 hôpitaux. Ils consultaient pour des douleurs abdominales et l’échographie confirmait la présence de calculs ou de boue biliaires, sans complication. Les patients ont été randomisés en 2 groupes. Les uns (n = 537) bénéficiaient de la prise en charge habituelle, avec la décision de cholécystectomie laissée à la discrétion du chirurgien. Pour les autres (n = 530) s’appliquait une stratégie « restrictive », dans laquelle la cholécystectomie était décidée en présence de 5 critères de « tri » : crise douloureuse sévère, douleur durant 15 à 30 minutes ou plus, douleur épigastrique ou du quadrant supérieur droit, douleur irradiant dans le dos et enfin réponse positive à des antalgiques simples.

Force est de constater que, quelle que soit la stratégie adoptée, les résultats sont décevants. A l’échéance des 12 mois, la douleur a disparu chez seulement 6 patients sur 10 de chaque groupe. Un motif de satisfaction se dégage toutefois. La stratégie « restrictive » est en effet associée à une réduction significative du nombre de cholécystectomies (68 % vs 75 %). Il n’apparaît pas de différence entre les deux groupes en termes de complications liées aux calculs, ni de complications chirurgicales ni d’autres effets indésirables.

Pour les auteurs, ces résultats devraient encourager les praticiens à « repenser » la cholécystectomie, et à choisir la solution chirurgicale avec circonspection.  

Dr Roseline Péluchon

Référence
Van Dijk A.H. et coll. : Restrictive strategy versus usual care for cholecystectomy inpatients with gallstones and abdominal pain (SECURE):a multicentre, randomised, parallel-arm, non-inferiority trial. Lancet, publication avancée en ligne le 26 avril. doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30941-9

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