Rééducation robotisée après un AVC, on espérait mieux…

Environ 80 % des personnes ayant une hémiplégie après AVC présentent une déficience motrice du membre supérieur. Le facteur prédictif le plus significatif de la récupération est la sévérité du déficit neurologique initial, et notamment la capacité d’extension du poignet et des doigts.

Comment, dans ce cas, optimiser la rééducation du membre supérieur après un AVC ? On peut retrouver dans les revues systématiques des programmes de traitement axés sur des taches orientées (plutôt que sur les déficiences). De plus, les théories de la neuroplasticité et de l'apprentissage moteur soutiennent une approche de la rééducation basée sur la pratique de tâches fonctionnelles répétitives. L'intensité de la thérapie joue également un rôle majeur, comme le montre une revue Cochrane récente. D’où l’intérêt de la formation assistée par robot, permettant aux patients hémiplégiques avec une déficience du membre supérieur d'effectuer des tâches répétitives de manière orientée, ludique et adaptée à leurs capacités motrices. Or, à ce sujet, la majorité des articles (revues systématiques ou essais) a jusqu’à présent  suggéré que l'entraînement du membre supérieur plégique assisté par robot améliorait la fonction du bras et les AVQ (activités de la vie quotidienne). Pour autant, ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de la grande hétérogénéité des études et de leur puissance faible ou modérée.

Dans ce contexte, un essai multicentrique contrôlé randomisé (RATULS), doté d’une grande puissance statistique, a pour la première fois comparé la formation assistée par robot (MIT-Manus), d’une part à un programme de traitement factuel de la même fréquence et de la même durée (EULT, basé sur la pratique de tâches fonctionnelles répétitives), et à des soins habituels d’autre part. Entre 2014 et 2018, 770 patients, avec une limitation fonctionnelle modérée ou sévère du membre supérieur, ont été inclus entre 1 semaine et 5 ans après leur AVC et répartis au hasard à la rééducation robot-assistée (n = 257), à EULT (n = 259) ou aux soins habituels (n = 254), pour 45 minutes de thérapie individuelle, trois fois par semaine pendant 12 semaines. Le critère de jugement principal était l’évolution de la fonction du membre supérieur, défini à l'aide du test ARAT (Action Research Arm Test), à 3 mois.

Pas mieux pour les activités de la vie quotidienne à 3 mois

Une évolution positive du score ARAT a été obtenue par 103 (44 %) patients dans le groupe « rééducation robot-assistée », 118 (50 %) dans le groupe « EULT », et 85 (42 %) dans le groupe « soins habituels ». L'entraînement assisté par robot a amélioré l'atteinte du bras plégique à 3 mois évaluée par la sous-échelle motrice FMA par rapport aux soins habituels et cette différence se maintenait à 6 mois. Cependant, cette amélioration ne s'est pas traduite par une progression dans les AVQ. En effet, les participants rééduqués avec le robot réussissaient moins bien les AVQ à 3 mois que ceux ayant reçu EULT. Pour sa part, le groupe EULT montrait une amélioration de la déficience des membres supérieurs, de la mobilité et des AVQ par rapport aux soins habituels à 3 mois. A 6 mois, aucune différence cliniquement importante n’était observée entre EULT et les autres interventions sur le test l’ARAT.

Ainsi, il n'a été trouvé aucune différence significative sur la fonction du bras plégique pour des patients en post-AVC traités soit par un entraînement assisté par robot, soit par un programme renforcé (EULT) ou par des soins habituels. Bien que certaines améliorations de l'entraînement assisté par robot aient été observées en ce qui concerne les déficiences analytiques motrices du bras par rapport aux soins habituels, elles ne se sont pas traduites par une amélioration de la fonction des membres supérieurs ou des AVQ. Par ailleurs, la rééducation avec taches orientées répétitives a conduit à meilleure mobilité et plus de facilités aux AVQ à 3 mois par rapport aux soins habituels.

Les résultats de cet essai, précurseur sur la thématique de par sa puissance statistique, ne seraient donc pas en accord avec ceux des ECR et revues systématiques réalisés jusqu’à présent. Pour autant, des remarques peuvent être faites quant à l’intervention robotisée. En effet, le modèle de robot utilisé dans l’étude restait somme toute peu ludique et assez basique, n’incluant pas d'activités de préhension ou de pince. De plus, de nombreuses AVQ requièrent une coordination bilatérale ou bimanuelle, ce qui ne peut se réaliser avec le robot mais plus spécifiquement dans le programme en taches orientées axé sur les activités quotidiennes et les tâches fonctionnelles. Enfin, la robotique n’ayant de cesse d’évoluer, on peut se demander si le même essai, réalisé en 2019 avec des robots de rééducation actuels, aurait eu les mêmes résultats…

Anne-Céline Rigaud

Référence
Rodgers H and coll.: Robot assisted training for the upper limb after stroke (RATULS): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2019 ; publication avancée en ligne le 21 mai. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31055-4.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article