Une baisse intensive de la PA réduit-elle le risque de démence ?

En 2050, on estime que la maladie d’Alzheimer et les démences proches affecteront près de 115 millions d’individus à travers le monde. A ce jour, hélas, on ne dispose d’aucun traitement efficace pour prévenir ou retarder l’incidence des démences ou des déficits cognitifs légers (DCL).

L’hypertension artérielle (HTA) a paru, dans diverses études observationnelles, être un facteur de risque potentiellement ajustable des altérations cognitives mais cette notion n’a pas été confirmée par des essais cliniques visant à abaisser la pression artérielle systolique (PAS) de plus de 4 mm Hg.

L’essai SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention) a été conçu pour préciser les effets d’une réduction tensionnelle plus ou moins marquée sur la survenue d’événements pathologiques cardiovasculaires (CV) mais également rénaux et cognitifs chez des sujets non diabétiques. Il s’est attaché à apprécier l’impact d’un contrôle intensif de la PA (PAS < 120 mm Hg) sur la survenue d’une démence probable ou d’un DCL, comparativement à celui d’un contrôle standard dont l’objectif tensionnel se situait à moins de 140 mm Hg chez des hypertendus âgés, à haut risque de maladies CV. De fait, les participants inclus étaient âgés d’au moins 50 ans, avaient une PAS mesurée entre 130 et 180 mm Hg lors de la consultation initiale et présentaient un risque CV notable (antécédents de maladies CV ou d’insuffisance rénale chronique, score de Framingham supérieur à 15 %, âge de plus de 75 ans). Les personnes âgées en institution, celles souffrent de démence et prenant des médicaments anti-Alzheimer n’étaient pas retenues pour l’essai SPRINT, tout comme les diabétiques et les patients ayant eu un AVC. Une randomisation en 2 groupes, dans un rapport 1 :1, stratifiée en fonction du site clinique a été effectuée : l’un bénéficiait d’un traitement intensif, visant à un abaissement de la PAS à moins de 120 mm Hg (n = 4 678), l’autre d’un traitement standard dont l’objectif se situait à moins de 140 mm Hg (n = 4683). L’évaluation du statut cognitif a reposé sur plusieurs tests d’appréciation des fonctions cognitives globales, d’apprentissage et de mémorisation, de vitesse de réalisation, dont le MoCa (Montreal Cognitive Assessment, côté de 0 à 30). Parallèlement étaient notés une éventuelle symptomatologie dépressive des participants, le ressenti des sujets sur leur état de santé, la qualité de vie, les traitements en cours, le tabagisme, l’alcoolisme, le niveau d’activité physique.

L’essai SPRINT a été interrompu précocement le 20 Août 2015 du fait de la démonstration d’un effet net sur les événements pathologiques CV et la mortalité globale.

Le versant cognitif de l’étude SPRINT

En ce qui concerne l’évaluation des effets cognitifs, plusieurs sous-groupes avaient été pré spécifiés, fonction de l’âge, du sexe, de l’ethnie, des antécédents CV ou d’insuffisance rénale chronique, enfin de la présence éventuelle d’une hypotension orthostatique, voire d’un DCL.

La cohorte se compose de 9 361 participants, d’âge moyen (DS) 67,9(9,4) ans ; 28,2 % avaient plus de 75 ans ; 35,6 % étaient des femmes ; 30 % noirs et 10,5 % d’origine hispanique. A l’état basal, leur PAS moyenne avait été mesurée à 139,7 (15,6) mm Hg et leur score cognitif MoCa médian s’établissait à 23 (20- 26). Durant la première phase de suivi, avant arrêt de l’essai, on a observaé une différence nette de PAS entre les 2 groupes, de 121,6 mm Hg (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 120,8- 122,3) dans le bras traité intensivement vs 134,8 mm Hg (IC : 134,1- 135,6) dans le bras standard, soit, en moyenne, de 13,3 mm Hg (IC : 12,3- 14,3). Un total de 8 563 des participants a pu avoir, au moins, une évaluation cognitive au cours du suivi, dont 4 278 (91,4 %) dans le groupe traité intensivement et 4 285 (91,5 %) dans l’autre. Globalement, il apparaît que les participants n’ayant pas eu d’évaluations itératives de leurs fonctions cognitives durant le suivi étaient plus souvent des femmes, des Noirs, avec un faible niveau intellectuel de départ ou présentant une fragilité, voire une tendance dépressive d’emblée.

Au sein du groupe traité intensivement, 149 participants, soit 7,2 pour 1 000 personnes-années ont développé une démence contre 176 dans l’autre groupe, soit 8,6 pour 1000 personnes-années. La différence est non significative avec un Hazard Ratio (HR) à 0,83 (IC : 0,67- 1,04) mais une tendance à l’augmentation de la différence est notée dans la deuxième phase observationnelle. Un DCL s’est manifesté respectivement dans 287 et 335 cas, soit un taux de 14,6 vs 18,3 pour 1 000 personnes-années et donc un HR à 0,81 (IC : 0,69- 0,95). On note, également, une différence pour un critère mixte associant DCL et probable démence, les taux étant de 20,2 vs 24,1 pour 1 000 personnes-années, soit un HR à 0,85 (IC : 0,74- 0,97).

Pas d’effet significatif

Cet essai montre qu’un contrôle intensif de la PAS, visant une valeur à moins de 120 mm Hg, comparé à un traitement moins agressif avec une cible à moins de 140 mm HG, ne réduit pas, de manière significative, la survenue d’une démence. Ces faits s’opposent aux autres résultats de SPRINT qui avaient montré qu’un contrôle intense de la PA apportait un bénéfice significatif en termes de morbidité et de mortalité CV. Des études précédentes avaient alerté sur le danger d’abaisser trop énergiquement la PA, avec risque d’hypotension et d’hypoperfusion cérébrale mais, dans cet essai, il n’a pas été constaté davantage d’altérations cognitives sous traitement intensif que sous traitement standard, après une médiane de suivi de 3,34 ans. De fait, dans la littérature médicale, les effets d’une baisse de la PAS sur le risque d’atteintes cognitives appariassent variés et contradictoires.

Toutefois certaines réserves doivent être émises. L’étude a dû être interrompue de façon prématurée, de par un effet démontré au plan CV, ce qui a pu entrainer une diminution du pouvoir de détecter des différences significatives entre les 2 groupes dans le domaine cognitif. En second lieu, SPRINT a exclu les diabétiques, les sujets en insuffisance rénale terminale, cardiaque symptomatique ou ceux présentant des antécédents d’ictus cérébral. De plus, une sous-estimation des cas de DCL a été possible et une perte de suivi des participants a pu aussi intervenir. L’état cognitif de départ était mal précisé, hormis le critère d’exclusion lié à la présence d’une démence. Enfin, l’effet propre des différents traitements anti hypertenseurs n’a pas été évalué.

En conclusion, chez des adultes présentant une HTA ambulatoire, un traitement intensif visant à abaisser la PAS à moins de 120 mm HG n’a pas amené à une réduction significative du risque de démence. Toutefois, l’essai SPRINT, de par un arrêt précoce, a pu manquer de puissance statistique.

Dr Pierre Margent

Référence
Williamson JD et le Sprint Resarch Group : Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia. A randomized clinical trial. JAMA, 2019 ; publication en ligne le 28 janvier. doi: 10.1001/jama.2018.21442.

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Vos réactions (2)

  • On ne peut pas ne pas donner des pistes

    Le 06 février 2019

    Des pistes ? Rien à voir avec le degré d’induration des artères, le synonyme de l’hypertension artérielle.

    Par contre, la perte de repère dans l'espace et dans le temps est le symptôme des plus flagrants de la maladie d’Alzheimer.

    Le Pr Carl Pintzka, norvégien hospitalier, a émis l'hypothèse selon laquelle la quantité de testostérone jouerait un rôle dans l'apparition de la maladie.

    Les femmes (dont les taux de testostérone (8,2 nano moles /L) sont bien moindres (27*) que ceux des hommes avec 34,6 nano moles/L) sont deux fois plus nombreuses et plus atteintes que les hommes à être atteintes par la désorientation temporo-spatiale.

    Et même, bien plus jeunes, elles sont bien plus touchées que les hommes par les mécanismes de mémorisation dans l’espace comme l’apprentissage des différences gauche-droite, nord-sud, par la lecture des cartes routières ou la mémorisation des trajets routiers, lorsqu’elles sont passagères.

    Ce professeur norvégien propose que d'autres chercheurs utilisent ce résultat pour entreprendre des travaux sur les liens réels entre cette hormone sexuelle et le développement de cette pathologie.

    Or la testostérone joue un rôle important dans l’anabolisme des protéines. Les traces mnésiques ne sont que des protéines synthétisées. Selon H. LABORIT, les inhibiteurs de la synthèse des protéines détruisent les possibilités d’apprentissage.

    Par conséquent, un apport en anabolisant de synthèse pourrait jouer un rôle de reconstruction.

    Dr JD

  • Des études contradictoires

    Le 06 février 2019

    Pour le moment on ne peut dire avec certitude ni qu'une TA < 120/80 fait mieux que < 140/80 chez les plus de 65 ans vis à vis de la prévention des neuropathies dégénératives. On ne peut pas dire non plus que moins de 120/80 entraine ou non des inconvénients cognitifs. Bref cela n'éclaire pas la conduite à tenir vis à vis des cliniciens.

    Enfin notons que la DTS est un signe avancé de la pathologie et expliquer que les femmes non atteintes ont plus de difficultés d'orientation et donc qu'elles sont plus souvent atteintes avec l'âge n'est pas un argument scientifique. Les plaques de protéines tau et la dégénérescence neurofibrillaire ne témoignent pas d'une carence en synthèse protéique.

    Dr Pierre-André Coulon

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