Arrêt cardiaque (aux Urgences) : le calcium, c’est bien fini

L'utilisation empirique du calcium dans les arrêts cardiaques (AC) est depuis longtemps un sujet de controverse, avec toutefois un argument physiopathologique en faveur d'un bénéfice potentiel en raison du rôle du calcium en tant qu'inotrope positif, vasopresseur et médiateur de la contractilité du muscle cardiaque. Plusieurs études datant du début des années 1980 sont en faveur de l'administration de calcium, bien que l’effet positif sur le retour de la circulation spontanée n'ait pas atteint de signification statistique. Depuis, des études observationnelles plus petites ont fait état de résultats mitigés et l'utilisation empirique du calcium lors d'un AC n’est plus recommandée, notamment par l'American Heart Association en 2020. Malgré ces recommandations, le calcium est encore utilisé chez environ 30 % des patients en AC.

Un essai récent contrôlé randomisé évaluant le calcium dans les AC extrahospitaliers a été interrompu prématurément en raison d'une tendance à un effet néfaste. Mais, force est de constater que la majorité des essais, y compris celui-ci, n’ont inclus qu’un nombre relativement restreint de patients. Des résultats supplémentaires provenant d'ensembles de données plus importants pourraient-ils apporter des informations complémentaires à cette discussion, d’autant que des recommandations récentes visent à éviter de nouvelles études interventionnelles sur le calcium en cas d'arrêt cardiaque ?

Une vaste étude de cohorte rétrospective


Dans cette étude, les auteurs ont voulu évaluer l'association entre l'administration de calcium à des adultes en AC aux services d’urgences de deux hôpitaux universitaires californiens entre 2011 et 2019, et la survie jusqu’à l'admission dans un autre service hospitalier.
Les dossiers des 781 patients inclus ont permis de constater que l'administration de calcium aux urgences lors d’un AC a été associée à une diminution de la survie jusqu'à l'admission dans un autre service hospitalier (RR 0,74 ; IC à 95 % 0,66-0,82).

Ces résultats sont restés significatifs après ajustement sur l'âge et le sexe, la présence de témoins lors de l'AC, le constat d’un rythme cardiaque choquable (RR 0,60 ; IC à 95 % 0,50-0,72) ou non choquable (RR 0,87 ; IC à 95 % 0,76-0,99). Les risques relatifs pour l'association entre l’administration de calcium et la survie à l'admission dans un autre service hospitalier étaient également similaires entre deux modèles basés sur des scores de propension : le modèle d'appariement de propension du voisin le plus proche (RR 0,79 ; IC à 95 % 0,68-0,89) et le modèle d'ajustement de régression pondéré par propension inverse (RR 0,75 ; IC à 95 % 0,67-0,84).

Certaines limites à prendre en compte


Le principal résultat de survie à l'admission à l'hôpital est un indicateur imparfait par rapport à la mortalité à 30 jours, au score de Rankin modifié ou à d'autres mesures de résultats à plus long terme centrées sur le patient. La nature observationnelle de l’étude introduit un risque de biais. Les données étaient limitées dans la mesure où elles ne permettaient pas de connaitre la formulation ou la dose totale de calcium administrée.

Toutefois, chaque patient ayant reçu du calcium en a reçu au moins 1 gramme (sous forme de gluconate ou de chlorure de calcium), ce qui suggère l’absence de sous-dosage. Il pourrait également y avoir un biais de sélection appelé « biais de durée de réanimation », qui postule qu'une exposition est plus susceptible de se produire lors d'un arrêt cardiaque plus long, donc avec des doses de calcium plus importantes. Étant donné que de longues durées de réanimation sont fortement associées à des résultats plus péjoratifs, les auteurs ont tenté d'atténuer cette limitation grâce à un ajustement de régression et à une modélisation du score de propension.

Étant donné l’absence de résultats statistiquement significatifs provenant d’études plus petites et plus robustes sur le plan méthodologique sur ce sujet, ces résultats confirment les précédents, ajoutant un argument contre l’utilisation empirique du calcium dans les arrêts cardiaques.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Dillon DG, Wang RC, Shetty P, et al. Efficacy of emergency department calcium administration in cardiac arrest: A 9-year retrospective evaluation. Resuscitation. 2023 Oct;191:109933. doi: 10.1016/j.resuscitation.2023.109933.

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Vos réactions (2)

  • Ionique

    Le 16 novembre 2023

    La question reste ouverte de l'intérêt de l'apport de magnésium en soins intensifs cardiovasculaires, probable dans certains contextes.

    Dr P. Rimbaud

  • Concrètement

    Le 21 novembre 2023

    Face à un message, avec ses limites, en contradiction avec ce que nous faisions depuis des décennies, est-il judicieux de changer sa pratique?
    Ce genre d'etudes rétrospectives me semblent servir plus les points SIGAPS des auteurs que le bénéfice réel et prouvé pour le patient, non?

    Pr A. Muller

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