AVC mineur et occlusion artérielle proximale : la longueur du thrombus facteur prédictif de l’absence de recanalisation

Un AVC jugé mineur, défini par exemple par un score ≤5 sur la NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) peut être en rapport avec l’occlusion proximale d’une grosse artère cérébrale. Si la thrombolyse intraveineuse (TIV) ne se discute pas dans cette urgence neurologique, le relais par la thrombectomie mécanique est plus discutable, car aucune étude ne permet de conclure à l’efficacité d’une telle stratégie. L’indécision règne donc face à ces cas qui ne sont pas exceptionnels, au point de justifier le recours à des essais randomisés sur mesure. Dans leur attente, les critères de sélection des candidats à la thrombectomie méritent d’être définis pour gagner en temps et en efficacité.

C’est dans cette optique que s’inscrit une étude multicentrique rétrospective française : son objectif a été en effet d’identifier les variables prédictives de l’absence de recanalisation précoce de l’artère occluse malgré le recours à la TIV (Ce signe angiographique est en général considéré comme de mauvais aloi).

A partir du registre national concernant les patients justiciables d’une thrombectomie mécanique post-TIV entre 2015 et 2017, ont été extraits 97 cas d’AVC mineurs. Dans tous les cas la recanalisation précoce a été évaluée lors de l’angiographie initiale ou par imagerie non invasive dans un délai ≤3 heures après le début de la TIV. La longueur du thrombus a été mesurée sur les images obtenues par angio-IRM et pondérées en T2* en recourant à l’imagerie de susceptibilité magnétique. Au sein de la cohorte ainsi constituée, le score médian NIHSS a été estimé à 3 (écart interquartile, EIQ 2-4). Le site de l’occlusion artérielle était soit proximal (carotide intracrânienne ou M1, 50 %) soit distal (M2, 50 %).

Recanalisation précoce : un patient sur trois seulement

Sur les images IRM avant la TIV, la longueur médiane du signal de susceptibilité magnétique (détectable dans 90 % des cas) a été estimée à 9,2 mm (EIQ, 7,4-13,3). Une recanalisation précoce n’a été constatée que chez un patient sur trois (34 %) et seul le signe précédent s’est avéré prédictif de l’absence de recanalisation dans le cadre d’une analyse multivariée pas à pas : l’odds ratio pour 1 mm de longueur en plus du signal précédent a été estimé à 1,53 (intervalle de confiance à 95 %, IC 95 % 1,21-1,92; p<0,001).

La statistique C correspondant à la prédiction de l’absence de recanalisation grâce à la longueur du thrombus (estimée par le signal de susceptibilité magnétique) a été évaluée à 0,82 (IC 95 %, 0,73-0,92) et le seuil optimal de positivité fixé à 9 mm. Ce dernier a été associé à une sensibilité de 67,8 %  (IC 95%, 55,9-79,7) et une spécificité de 84,6% (IC 95%, 70,7-98,5) pour ce qui est de la détection de l’absence de recanalisation précoce.

Les AVC mineurs en rapport avec une occlusion d’une grosse artère cérébrale appartenant à la circulation antérieure posent un problème thérapeutique. Après la TIV, faut-il recourir à la thrombectomie mécanique ? Aucune étude ne permet actuellement de répondre à cette question. Les essais randomisés qui s’imposent pourraient inclure dans leurs critères de sélection la longueur du thrombus qui est de fait hautement prédictif de l’absence de recanalisation précoce, une éventualité fréquente (un patient sur trois) dans ce cas de figure.

Dr Philippe Tellier

Référence
Seners P et coll. Thrombus Length Predicts Lack of Post-Thrombolysis Early Recanalization in Minor Stroke With Large Vessel Occlusion. Stroke. 2019 ; 50(3):761-764.

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