Enigme de la semaine : Comment ne pas perdre la tête ? (solution)

Retrouvons notre patiente hospitalisée dans un contexte fébrile avec confusion et tremblements. Un diagnostic présumé de syndrome sérotoninergique a été évoqué, attribué à la prise de paroxétine et de quétiapine. Les traitements anti-infectieux ont été interrompus. Une amélioration clinique, y compris du clonus, a été observée après l'administration de benzodiazépines (BZD), l'arrêt des agents incriminés et un bref traitement à la cyproheptadine administré toutes les 2 heures.

Les globules blancs, transaminases, troponine, créatinine et créatine kinase se sont normalisées. La patiente a finalement été adressée dans un ehpad et a retrouvé son niveau de fonctionnement de base.

Les critères de Hunter, sensibles et spécifiques


Les symptômes du syndrome sérotoninergique ne sont pas spécifiques, il peut se présenter comme de nombreuses pathologies fréquentes aux urgences. Son diagnostic exige une forte suspicion clinique et l’élimination des diagnostics différentiels. Il doit être rapidement posé car il peut mettre en jeu le pronostic vital. S’il n’existe pas de test diagnostique paraclinique en pratique courante, les critères de Hunter très sensibles (84 %) et spécifiques (97 %) sont largement reconnus pour guider le diagnostic.

Ils associent la prise d'un sérotoninergique à au moins un des éléments suivants : (1) clonus spontané, (2) clonus inductible ET sueurs OU agitation, (3) clonus oculaire ET sueurs OU agitation, (4) tremblement ET hyperréflexie, (5) hypertonie ET température > 38°C ET clonus oculaire OU inductible. La présentation de la patiente répondait aux critères du fait de la prise d'un agent sérotoninergique, une fièvre, une tachycardie, une hypertonie et un clonus inductible.

Cette patiente a présenté des épisodes d'hypotension, jusqu’à TAs 60 mmHg. La 5-HT peut provoquer à la fois une hypotension (agonisme 5-HT1A) et une hypertension (agonisme 5-HT2). Les rapports de cas antérieurs décrivent plutôt une HTA, il existe peu de rapports d'hypotension soutenue, et les auteurs suggèrent donc de consulter des spécialistes en toxicologie, de prodiguer des soins de soutien à l'aide de vasopresseurs au besoin, et de rechercher si d'autres processus sont présents.

Enfin, le diagnostic a été étayé ici par l'amélioration clinique après l'administration de BZD et de cyproheptadine et l’élimination des diagnostics différentiels.

Des diagnostics différentiels à éliminer impérativement


Dans le cas présent, l'anamnèse a été limitée par la dégradation cognitive de la patiente, ce qui renforce la nécessité d’envisager largement des diagnostics différentiels chez les patients âgés présentant un état mental altéré. Il n’est en effet pas toujours possible de retrouver dans ce contexte un élément déclencheur évident tel l’introduction de nouveaux agents sérotoninergiques ou l’augmentation de la dose d'agonistes déjà prescrits. Devant des manifestations souvent polymorphes il est impératif d’éliminer une pathologie infectieuse, neurologique, métabolique, un syndrome malin des neuroleptiques…

De multiples molécules incriminées


La toxicité de la sérotonine (5-HT) est une constellation de symptômes causés par la surstimulation des récepteurs 5-HT (le plus souvent 5-HT2A et 5-HT2B) par un excès de sérotonine. De nombreux médicaments sont susceptibles de contribuer à cette toxicité dont les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les opiacés, certains antitussifs, antibiotiques, agents amaigrissants, antiémétiques, antimigraineux et produits à base de plantes médicinales.

La toxicité sérotoninergique est souvent déclenchée par l'augmentation des doses, l'ajout de nouveaux agents sérotoninergiques ou une interaction entre agents même si ce cas illustre qu’elle peut survenir l'absence de modification de traitement connue. Une toxicité a été signalée après une seule dose thérapeutique d'un ISRS. Plusieurs rapports de cas décrivent des présentations cohérentes avec une toxicité sérotoninergique chez des patients recevant un antipsychotique et un sérotoninergique.

Les médicaments pris à domicile par la patiente comprenaient paroxétine (ISRS) et quétiapine, un neuroleptique atypique. Ces derniers sont connus pour un effet antagoniste 5-HT2A ; des cas antérieurs suggèrent que cet antagonisme de la quétiapine peut paradoxalement augmenter la sensibilité à d'autres récepteurs 5-HT, rendant ainsi un individu plus vulnérable à la toxicité de la sérotonine.

Un syndrome polymorphe et pas si rare


La triade classique de la toxicité 5-HT comprend une altération de l'état mental, une hyperactivité autonome et des anomalies neuromusculaires. La présentation peut varier, allant de symptômes légers comme les tremblements et la diarrhée à des symptômes sévères (clonus persistant) et potentiellement mortels comme l'hyperthermie et le coma.

La population à risque de toxicité sérotoninergique augmente en raison du nombre croissant de patients traités pour anxiété et dépression. L'identification précoce est essentielle car près de 50 % des décès surviennent dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes, souvent secondaires à l’hyperthermie. Certains experts ont adopté le terme "toxidrome sérotoninergique" pour signifier qu'il s'agit d'une forme d'empoisonnement, ou "toxicité de la sérotonine" qui traduit le large spectre des effets potentiels et de gravité.

Essentiellement des soins de support


La prise en charge de la toxicité sérotoninergique comprend l'arrêt des agents responsables, le contrôle de l'agitation par des agonistes GABA tels que les BZD et une impérative gestion de la température.

La cyproheptadine (antihistaminique avec un antagonisme sérotoninergique non spécifique aux récepteurs 5-HT1A et 5-HT2A) doit être envisagée pour les patients instables et symptomatiques. Une limitation pratique est qu'il doit être administré par voie orale ou via une sonde nasogastrique toutes les heures, les 2 h ou 4 h selon les besoins pour titrer la relaxation musculaire et l'amélioration des symptômes. Il est difficile de trouver des études bien menées qui démontrent une nette amélioration après cyproheptadine même si plusieurs rapports de cas vont dans ce sens.

Dr Isabelle Méresse

Référence
Mostel E, Patel S, Wiener BG. A 70-Year-Old Woman Presenting with Confusion and Muscle Spasms Due to Serotonin Syndrome Associated with Paroxetine and Quetiapine Treatment. Am J Case Rep. 2022 Nov 11;23:e938268. doi: 10.12659/AJCR.938268. PMID: 36366736.

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