Les biomarqueurs, une aide pour le diagnostic des syncopes d’origine cardiaque

Face à une syncope d’étiologie inexpliquée, l’intérêt de la plupart des biomarqueurs est loin d’être parfaitement défini, tant sur le plan diagnostique que pronostique. C’est le cas notamment du BNP (B-type Natriuretic Peptide), du NT_proBNP (N-terminal proBNP) ou encore de la hs-cTn (high-sensitivitycardiactroponin). L’origine cardiaque de la syncope pourrait être cependant établie en recourant au dosage de ces derniers, mais encore faut-il avoir une idée de la précision diagnostique et pronostique d’une telle stratégie. C’est là l’objectif d’une étude multicentrique prospective dans laquelle ont été inclus 1 538 patients âgés de plus de 45 ans, tous victimes d’une syncope qui les a amenés dans un service d’urgences. Les concentrations sanguines de BNP, NT-proBNP, hs-cTnT and hs-cTnI ont été systématiquement dosées.

Le diagnostic de syncope cardiaque a été fait par deux médecins à partir d’un faisceau d’arguments incluant un bilan clinique et paraclinique, ainsi qu’un suivi d’une année. Le score spécifique dit EGSYS (Evaluation of Guidelines in Syncope Study) a été utilisé en tant qu’élément de comparaison dans l’évaluation de l’origine cardiaque de la syncope : voilà pour les critères de jugement diagnostiques. Pour ce qui est des critères de jugement pronostiques, ont été pris en compte la survenue des évènements cardiovasculaires majeurs (ECVM) suivants, respectivement aux 30ème et 720ème jours de l’évolution : décès, nécessité d’une réanimation cardiorespiratoire, arythmie cardiaque potentiellement létale, implantation d’un pacemaker ou d’un défibrillateur, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, AVC ou accident ischémique transitoire, hémorragie cérébrale ou encore recours à la chirurgie cardiaque. Plusieurs scores ont été utilisés à des fins pronostiques, notamment le San Fransisco Syncope Rule (SFSR) et le Canadian Syncope Risk Score (CSRS).

Meilleure précision diagnostique que les scores classiques

L’origine cardiaque de la syncope a été finalement retenue chez 234 patients (15,2 %). Les taux de BNP, NT-proBNP, hs-cTnT et hs-cTnIse sont avérés plus élevés dans ce cas de figure (p < 0,01 versus syncope d’une autre étiologie). L’exactitude diagnostique apportée par ces biomarqueurs a été estimée à partir de l’AUC (area under the curve) dans le cadre d’une analyse ROC (receiver operating curve). Les valeurs correspondantes  ont été de 0,77-0,78 (intervalle de confiance à 95 %, IC, 0,74-0,81) pour chacun des quatre biomarqueurs, supérieures à la valeur obtenue avec le score EGSYS (AUC 0,68 [IC 95 %- 0,65-0,71], p < 0,001). La combinaison du BNP/NT-proBNP et des hs-cTnT/hs-cTnI a permis d’augmenter la valeur de l’AUC qui est passée à 0,81 (p < 0,01). Aux seuils requis pour aboutir à une sensibilité et une spécificité toutes deux de 95 %, l’utilisation de ces quatre biomarqueurs a permis d’affirmer ou d’exclure le diagnostic de syncope cardiaque dans environ 30 % des cas. Au cours du suivi ont été dénombrés 450 EVCM. L’exactitude pronostique quant à leur prédiction s’est avérée modérée ou satisfaisante (AUC 0,75-0,79) supérieure à celle du SFSR, mais inférieure à celle du CSRS.

Les biomarqueurs évalués dans cette étude contribuent certainement au diagnostic étiologique des syncopes en permettant d’évoquer ou d’exclure une origine cardiaque chez près d’un patient sur trois. C’est bien mais insuffisant pour leur accorder une confiance absolue et la stratégie diagnostique actuelle ne saurait être transformée par ces résultats, d’autant que sur le plan pronostique, l’exactitude est loin d’être excellente, si l’on en juge d’après l’AUC.

Dr Catherine Watkins

Référence
Du Fay de Lavallaz J et coll. : B-Type Natriuretic Peptides and CardiacTroponins for Diagnosis and Risk-Stratification of Syncope. Circulation. 2019 ; publication avancée en ligne le 25 février. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038358.

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