Occlusion coronaire chronique : revasculariser ou non ? Telle est (encore) la question

Les occlusions coronaires chroniques totales (OCCT) posent souvent un problème thérapeutique délicat. Leur revascularisation est légitime s’il est prouvé, par exemple, qu’elles sont à l’origine d’un angor invalidant : c’est le cas le plus facile. Cependant, quand il existe des lésions pluritronculaires, l’identification du vaisseau coupable est moins évidente et l’OCCT peut passer au second plan, d’autant que se pose le problème de la viabilité myocardique en aval qui n’est pas toujours simple à établir.

Certes, les procédures d'angioplastie percutanée se sont considérablement améliorées au cours des dernières années, mais cet argument n’est pas suffisant pour franchir le pas et libérer le vaisseau occlus. Les études qui ont abordé cette problématique fréquente sont peu nombreuses et le plus souvent non contrôlées ou limitées à de petits effectifs.

Un essai randomisé enfin

Un essai randomisé multicentrique ouvert de non infériorité apporte son éclairage. Les patients éligibles à la revascularisation d’une OCCT de novo par angioplastie percutanée ont été répartis en deux groupes : (1) abstention ; (2) angioplastie. Dans les 2 groupes, l’opérateur avait le choix de procéder ou non à une dilatation des lésions obstructives non sténosantes. Le critère de jugement primaire a combiné les évènements cardiovasculaires majeurs suivants : décès, infarctus du myocarde, AVC ou encore recours à une revascularisation supplémentaire. Par ailleurs, la qualité de vie en rapport avec la maladie a été évaluée à l’état basal et tout au long du suivi, respectivement à 1, 6, 12, 24 et 36 mois. Le nombre de patients à inclure devait atteindre 1284, mais la lenteur du recrutement a conduit à limiter l’effectif.

Seulement 834 patients et 20 % de transfuges…

Entre mars 2010 et septembre 2016, 834 patients porteurs d’une OCCT ont été finalement inclus dans l’étude, dont 417 dans le groupe traité et 398 dans le groupe témoin. Cependant, 78 de ces derniers (19,6 %) sont passés dans le premier groupe pour bénéficier d’une angioplastie de leur OCCT dans les trois jours qui ont suivi le tirage au sort.

Le taux de succès de l’angioplastie de l’OCCT a été de 90,6 %, au prix de trois complications sérieuses non létales : un AVC, une tamponnade cardiaque et, dans le dernier cas, la survenue d’épisodes d’arythmie ventriculaire récidivants induits par le thrombus. Dans chaque groupe, la moitié environ des patients a bénéficié d’un nombre voisin d’angioplasties portant sur d’autres lésions que l’OCCT (soit 1,3) et le score SYNTAX (Synergy Between PCI With TAXUS and Cardiac Surgery) qui prend en compte la complexité des lésions coronaires non occlusives s’est avéré comparable dans les 2 groupes (3,7±5,4 versus 4,0±5,9, NS).

Au terme d’un suivi d’une durée médiane de 4,0 années (écart interquartile, 2,4 à 5,1), l’évolution s’est avérée similaire dans les 2 groupes, pour ce qui est notamment de l’incidence des évènements du critère primaire, soit 22,3 % versus 22,4 %, hazard ratio, 1,03; IC 95%, 0,77 à 1,37; NS). Il en a été de même pour la qualité de vie qui s’est améliorée au fil du temps, indépendamment de la stratégie thérapeutique relevant du tirage au sort.

Réalisable...mais sans bénéfice

La revascularisation d’une OCCT apparaît faisable avec un taux de succès de plus de 90 %, au prix de rares complications sérieuses. Cependant, le bénéfice thérapeutique n’est pas pour autant établi en termes de morbi-mortalité cardiovasculaire ou de qualité de vie. Il faut cependant souligner deux limites : le manque de puissance de l’essai, mais aussi le passage de plus d’un patient sur cinq du groupe témoin vers le groupe traité dans les trois jours qui ont suivi le tirage au sort. Dans ces conditions, la cause ne saurait être jugée et il reste une large place pour d’autres études contrôlées.

Dr Catherine Watkins

Référence
Lee SW et coll. Randomized Trial Evaluating Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Chronic Total Occlusion. Circulation. 2019; 139(14): 1674-1683.

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