Purpura fulminans : quid de la biopsie cutanée ?

Le purpura fulminans (PF) fait partie des maladies infectieuses rares mais graves qui exposent de fait à une lourde morbi-mortalité. Plus de quatre patients sur dix décèdent en unité de soins intensifs (USI) et dans 28 % des cas des amputations multiples des membres sont nécessaires.

Neisseria meningitidis au premier plan

Neisseria meningitidis est la bactérie la plus souvent incriminée dans le PF dont elle est à l’origine dans deux tiers des cas. Son identification est cruciale, à la fois pour confirmer le diagnostic et adapter l’antibiothérapie, mais aussi décider d’une vaccination prophylactique chez les sujets qui ont été en contact étroit avec le patient. N. meningitidis est très sensible aux bêta-lactamines, de sorte qu’un traitement empirique intempestif peut négativer les hémocultures, ce qui est au demeurant le cas plus d’une fois deux lorsqu’elles sont pratiquées en USI à la phase d’état de la maladie infectieuse.

Par ailleurs, la ponction lombaire n’est pas l’examen privilégié dans un tel contexte où la thrombopénie et les troubles de la coagulation sont constants, voire graves et évolutifs dans de nombreux cas. Le tropisme avéré de N. meningitidis pour l’endothélium cutané fait que la biopsie cutanée a été proposée à titre diagnostique, le germe pouvant être ainsi identifié même plusieurs jours après le début de l’antibiothérapie.

Une étude de cohorte rétrospective française : 306 patients dont 195 cas de méningite à méningocoques

Cette piste est à l’origine d’une étude de cohorte rétrospective multicentrique française dont l’objectif était d'évaluer la sensibilité de la biopsie cutanée chez les adultes atteints de PF méningococcique. Ont été inclus 306 patients admis en USI pour suspicion de PF. Dans 195 cas (64 %), le germe en cause était Neisseria meningitidis ; une biopsie cutanée a été réalisée pour un peu plus d’une PF méningococcique sur trois (35 %), une journée (valeur médiane) après le début de l’antibiothérapie.

La mise en culture standard de la biopsie cutanée a été réalisée dans 90 % des cas ; elle a permis de mettre en évidence une croissance de N. meningitidis près d’une fois sur deux (46 %). Une PCR mise en œuvre sur 75 % des biopsies cutanées a conduit à son identification chez la quasi-totalité des patients (98 %), sachant que 5 de ces PCR ont été réalisés trois jours après le début de l’antibiothérapie. La biopsie cutanée a été considérée comme contributive chez près de neuf patients sur dix (88 %) et le sérogroupe méningococcique a été ainsi identifié dans 71 % des cas.

La biopsie cutanée avec mise en culture conventionnelle et diagnostic bactériologique par PCR semble prometteuse face à un tableau clinique faisant suspecter un purpura fulminans. Elle permet d’identifier Neisseria meningitidis avec une sensibilité de 88 %. Elle mérite d’être pratiquée systématiquement, même après l'instauration d'une antibiothérapie.

Dr Philippe Tellier

Référence
Contou D, et al ; HOPEFUL Study Group. Skin biopsy in adult patients with meningococcal purpura fulminans: a multicenter retrospective cohort study. Crit Care. 2023 Apr 30;27(1):166. doi: 10.1186/s13054-023-04461-2.

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