Réanimation liquidienne dans la pancréatite aiguë, la fin d’un dilemme

Une évolution modérément grave ou grave est constatée chez environ 35 % des patients atteints de pancréatite aiguë (PA) qui associe deux des trois critères suivants : douleurs abdominales typiques, taux sérique d'amylase ou de lipase supérieur à 3 fois la limite supérieure de la normale, ou signes de PA à l'imagerie. Une hydratation agressive précoce, censée améliorer l’hypoperfusion pancréatique locale, source de nécrose, est largement recommandée pour la prise en charge de la PA, mais les preuves du bien-fondé de cette pratique sont limitées.

Dans 18 centres de 4 pays différents, les patients qui présentaient une PA ont été randomisés pour recevoir une réanimation agressive ou modérée ciblée avec une solution de Ringer lactate, cristalloïde aux propriétés anti-inflammatoires. La réanimation liquidienne agressive consistait en un bolus de 20 ml par kg de poids corporel, suivi de 3 ml/kg/h.

La réanimation liquidienne modérée consistait en un bolus de 10 ml/kg chez les patients hypovolémiques ou sans bolus chez les patients normovolémiques, suivi de 1,5 ml/kg/h chez tous les patients de ce groupe. Les patients ont été évalués à 12, 24, 48 et 72 heures et la réanimation liquidienne a été ajustée en fonction de l'état clinique du patient. Le critère de jugement principal était le développement d'une pancréatite modérément sévère ou sévère pendant l'hospitalisation.

Le principal critère d'innocuité était la surcharge hydrique. La taille de l'échantillon prévu était de 744, avec une première analyse intermédiaire programmée après le recrutement de 248 patients.

Une surcharge liquidienne pour 20 % des patients du groupe réanimation agressive


Au total, 249 patients étaient inclus pour l'analyse intermédiaire. L'essai a été interrompu en raison de différences entre les groupes quant aux résultats de sécurité sans différence significative dans l'incidence des pancréatites modérément sévères ou sévères (22,1 % dans le groupe de réanimation agressive et 17,3 % dans le groupe de réanimation modérée ; risque relatif RR ajusté, 1,30 ; P = 0,32).

Une surcharge liquidienne s'est développée chez 20,5 % des patients ayant reçu une réanimation agressive et chez 6,3 % de ceux ayant reçu une réanimation modérée (RR ajusté, 2,85 ; P = 0,004). La durée médiane d'hospitalisation était de 6 jours dans le groupe de réanimation agressive et de 5 jours dans le groupe de réanimation modérée.

Les directives de prise en charge actuelles recommandent une réanimation précoce et agressive pour la PA. Cependant, cette étude montre qu'une réanimation liquidienne modérée doit être préférée à une réanimation liquidienne agressive chez les patients atteints de PA. De nombreux biais interféraient dans les études contradictoires antérieures.

Aussi les auteurs ont soigneusement exclu les patients qui se sont présentés au service des urgences plus de 24 heures après le début de la douleur avec un diagnostic n’excédant pas 8 heures avant l'inscription. De même, ont été exclus les patients qui présentaient une maladie sévère au départ (choc, insuffisance respiratoire et insuffisance rénale) ou qui avaient des troubles métaboliques ou des comorbidités.

Le pronostic des PA est actuellement fondé sur la présence de défaillance d’organe (SIRS), la tomodensitométrie et la CRP. Le SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), est défini par la présence d’au moins 2 ou plus des critères suivants : température < 36 ou > 38 °C, fréquence cardiaque > 90 battements/minute, fréquence respiratoire > 20/minute, et leucocytes < 4 ou > 12 × 109/L.

Il a remplacé les anciens critères de Ranson et prédit une évolution sévère, s’il persiste à 48 H. L’hyperhydratation n’a donc pas amélioré l’évolution des patients hypovolémiques, présentant ou non un SIRS. Bien que cet essai ait montré un plus grand bénéfice clinique dans le groupe de réanimation modérée, l'incidence des pancréatites modérément sévères ou sévères était encore de 17,3 %, l'incidence des complications locales était de 16,5 % et une défaillance d'organe est survenue chez 3,9 % des patients de ce groupe sans préjuger d’un traitement étiologique (par exemple sphinctérotomie et extraction lithiasique cholédocienne en cas d’angiocholite)

Une réhydratation initiale modérée est préférable en pratique


En pratique, devant un PA à priori sans facteur de pronostic péjoratif clinico-biologique ou scannographique à 48 H, l’hospitalisation doit comporter, en l’absence d’hypovolémie, une réhydratation initiale modérée (6,6 litres sur 72 h) afin d’éviter un retard de réanimation en cas de troisième secteur se constituant dans les heures suivant l’admission, en maintenant une pression artérielle moyenne entre 65 et 85 mm Hg et un débit urinaire > 0,5-1 ml/kg/h, une antalgie efficace et rapide (le plus souvent par morphinique) et la mise à jeun strict.

L’évolution dans les 48 heures, jugée sur la clinique biquotidienne (douleur, examen abdominal, iléus, température, pouls, tension, saturation en O2), la biologie simple (bilan électrolytique, créatinine, calcémie, CRP, bilan hépatique) quotidienne permet de suivre l’évolution de la PA initiale et son éventuelle admission en réanimation.

En conclusion, dans cet essai randomisé bien conduit portant sur des patients atteints de PA, une réanimation liquidienne agressive précoce a entraîné une incidence plus élevée de surcharge liquidienne sans amélioration des résultats cliniques. De nouvelles approches médicamenteuses et/ou une nutrition artificielle entérale précoce en l’absence d’intolérance digestive restent à explorer pour améliorer la prise en charge de cette redoutable affection.

Dr Sylvain Beorchia

Référence
de-Madaria E, Buxbaum JL, Maisonneuve P et coll. : Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis. N Engl J Med., 2022 Sep 15;387(11)989-1000. doi: 10.1056/NEJMoa2202884.

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Vos réactions (1)

  • Merci

    Le 01 décembre 2022

    Merci !

    Dr Z Bouasria

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