Traitement endovasculaire de l’AVC : l’écueil du transfert inter-hospitalier

Le traitement endovasculaire de l’AVC ischémique à la phase aiguë a connu une véritable révolution avec l’avènement de la thrombectomie mécanique. Les formes cliniques en rapport avec l’occlusion proximale d’un gros tronc de la circulation cérébrale antérieure sont les premières concernées et pas moins de six essais randomisés publiés en 2015 ont clairement établi le bénéfice de cette revascularisation qui doit être la plus précoce possible. En l’espace de quelques années, le nombre de traitements endovasculaires de ce type a considérablement augmenté pour ne pas dire explosé, au point de mettre la pression sur le système de soins et de révéler ses imperfections au grand jour face à des urgences médicales comme l’AVC ischémique.

Les tendances observées aux États-Unis entre janvier 2012 et décembre 2017 sont à cet égard intéressantes, car elles portent sur 1 863 693 patients victimes d’un AVC. L’admission en urgence s’est faite au sein de 2 143 centres hospitaliers dans lesquels les procédures de prise en charge répondaient aux recommandations en vigueur, selon le modèle des unités neurovasculaires françaises. Au total et au cours de la période précédemment définie, 37 280 patients ont bénéficié d’un traitement endovasculaire au sein de 639 centres de neuroradiologie interventionnelle rompus à la thrombectomie mécanique. L’admission s’est faite indirectement dans ces derniers pour 15 975 d’entre eux (42,9 %) après un transfert à partir du centre hospitalier qui les avait accueillis. Le nombre de transfert a été multiplié par plus de 5 entre le premier trimestre de 2012 (n = 256) et le dernier trimestre de 2017 (n = 1422), avec une augmentation qui s’est accélérée significativement (p<0,001) au cours du dernier trimestre de 2014.

Une heure de plus pour la prise en charge et une évolution moins favorable

Les transferts vers le centre de neuroradiologie interventionnelle ont eu un impact défavorable sur la prise en charge de l’AVC avec un délai entre les symptômes inauguraux et le début du traitement endovasculaire de 289 minutes, versus 213 en cas d’accès direct, soit une différence standardisée en valeur absolue de 67,33 minutes.

Toutefois, les chances d’aboutir à une revascularisation – sans préjuger de son résultat - dans un délai ≤ 90 minutes par rapport à la sortie du domicile ont été plus élevées en cas de transfert, soit 65,6 % versus 23,6 % dans le cas contraire.

L’évolution en cours d’hospitalisation s’est avérée moins favorable chez les patients transférés dans les modèles non ajustés et ajustés en fonction du risque encouru, à l’exception de la mortalité hospitalière. En effet, après ajustement en fonction du délai écoulé avant le début du traitement endovasculaire, cette dernière s’est avérée identique dans les deux groupes, soit 14,7 % versus 13,4 %; odds ratio ajusté, ORa, 1,01 ; intervalle de confiance à 95 % IC 95%, 0,92-1,11). En revanche, dans le groupe des patients transférés : (1) la fréquence des hémorragies intracrâniennes symptomatiques s’est avérée plus élevée (7,0 % versus 5,7 % ; ORa, 1,15 ; IC 95%, 1,02-1,29) ; (2) à l’inverse, les chances d’une déambulation avec une autonomie totale ou presque ont été plus faibles (33,1 % vs 37,1 % ; ORa, 0,87; IC 95%, 0,80-0,95) ; (3) et il en a été de même pour le retour au domicile (24,3 % vs 29,1 %; ORa, 0,82; IC 95%, 0,76-0,88).

Les tendances observées au cours des cinq dernières années aux États-Unis sont corrélées au développement du traitement endovasculaire destiné à certains AVC ischémiques, ceux principalement liés à l’occlusion proximale des grosses artères de la circulation cérébrale antérieure. Les transferts vers les centres de neuroradiologie interventionnelle sont monnaie de plus en plus courante, avec en corollaire un allongement significatif des délais de prise en charge et des résultats fonctionnels moins favorables. Comment améliorer cette situation ? La question se pose des deux côtés de l’Atlantique, car ces techniques mettent sous pression l’organisation actuelle des systèmes de soins. Optimiser les transferts à toutes les étapes de la prise en charge et augmenter le nombre de centres de neuroradiologie interventionnelle sont deux réponses qui viennent à l’esprit, mais il en est certainement d’autres.

Dr Catherine Watkins

Référence
Shah S et coll. : Use, Temporal Trends, and Outcomes of Endovascular Therapy After Interhospital Transfer in the United States. Circulation. 201; 139(13): 1568-1577.

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