Y a-t-il une supplémentation précoce en O2 idéale lors de la réanimation d’un arrêt cardiaque ?

Depuis plus d’un siècle, la supplémentation en oxygène a fait la preuve de son utilité en cas d’insuffisance respiratoire hypoxémique. Il est admis cependant qu’une oxygénothérapie excessive peut conduire à des atélectasies de résorption et à la formation de radicaux libres, avec pour conséquences des lésions tissulaires oxydatives, une dysfonction endothéliale et d’autres effets délétères.

La supplémentation idéale en oxygène a fait l’objet de travaux multiples, dont les résultats ont souvent été divergents. C’est notamment le cas dans la réanimation d’un arrêt cardiaque pour lequel interviennent de multiples facteurs très divers, dont un œdème périvasculaire et des troubles de reperfusion des différents organes après reprise d’une circulation spontanée.

Une étude commentée en faveur d’une oxygénothérapie intensive


Un éditorial du JAMA commente un article de la même revue dans lequel Bernard et coll rapportent les données d’un essai clinique multicentrique australien randomisé, chez des adultes ayant présenté un arrêt cardiaque extrahospitalier (1). Après récupération d’une circulation spontanée, ils ont bénéficié d’un apport en oxygène (O2) afin de maintenir une saturation artérielle (SpO2) soit entre 90 et 94 % (groupe intervention), soit entre 98 et 100 % (soins standard).

Le paramètre essentiel de l’étude était la survie après hospitalisation ; les paramètres secondaires étaient le taux de récidive d’un arrêt cardiaque, le degré d’hypoxémie et les performances cognitives à 12 mois. Parmi les 428 patients inclus (425 dans l’analyse primaire, âge médian 65,5 ans, femmes 23,5 %), 214 furent supplémentés en O2 pour une SpO2 entre 90 et 94 %, tandis que 211 d’entre aux reçurent une oxygénation standard plus énergique, visant une SpO2 entre 98 et 100 %.

Les résultats ont montré une meilleure survie extrahospitalière en cas d’oxygénation standard intensive, de l’ordre de 48 % versus 38 %, soit une différence de -9,6 % (CI : -18,9 à -0,2 %). Un épisode hypoxique a été décelé plus fréquemment dans le groupe d’intervention : 31,1 % vs 16 %, soit une différence de 15 % (CI : 7,2-23,1 %), OR 2,37 (CI 1,49-3,79), p<0,001.

Aucune différence significative ne fut retrouvée parmi les autres paramètres secondaires, sur les récidives de l’arrêt ou l’évolution cognitive au 12ème mois. Ainsi, les résultats de Bernard ne soutiennent pas l’utilisation d’un objectif de SpO2 de 90-94 % après réanimation d’un arrêt cardiaque extrahospitalier. Ils diffèrent notablement de ceux de l’essai BOX (Blood Pressure and Oxygen) qui avait inclus 789 patients réanimés après arrêt cardiaque et n’avait retrouvé aucune différence selon la quantité d’oxygène administrée.

Des limites à prendre en compte


Dans quelle mesure ces données peuvent s’appliquer à la réanimation extrahospitalière ? Il faut d’abord noter que le succès de la réanimation des arrêts cardiaques extrahospitaliers dans le système d’urgence nord-américain est compris entre 0 et 29 %, contrastant avec les 40 % de la série de Bernard. Mais on ne peut exclure que ces meilleurs résultats soient le fait d’une prise en charge plus rigoureuse, avec des professionnels de santé plus nombreux et mieux formés, couplée à une surveillance en continu plus fine des paramètres d’oxygénation. En second lieu, Bernard compare 2 stratégies de supplémentation en O2.

Cette approche est peut être insuffisante pour dévoiler une réponse éventuellement plus complexe, en U, le point d’inflexion correspondant à la dose idéale d’O2 à administrer, qui peut varier en fonction des pathologies à l’origine de l’arrêt cardiaque. A titre d’exemple, il est possible qu’une embolie pulmonaire requière une oxygénation plus importante qu’un infarctus du myocarde.

De plus, il ressort de cet essai qu’une oxygénothérapie standard entraine moins d’hyperoxie chez des patients non sélectionnés. Enfin, une situation d’arrêt extrahospitalier est par nature complexe et nécessite des études très rigoureuses afin de pouvoir extrapoler les données d’interventions primaires à celles en soins intensifs. Pour être utiles, les études futures devront s’appuyer sur des outils plus performants afin d’apprécier directement le retentissement sur les différents organes vitaux et permettre d’identifier au mieux les patients les plus aptes à bénéficier d’une stratégie d’oxygénation spécifique.

(1)    Bernard SA, Bray JE, Smith K, et al ; EXACT Investigators. Effect of Lower vs Higher Oxygen Saturation Targets on Survival to Hospital Discharge Among Patients Resuscitated After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: The EXACT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022 Nov 8;328(18):1818-1826. doi: 10.1001/jama.2022.17701. PMID: 36286192.

Dr Pierre Margent

Référence
Elmer J, Guyette FX. Early Oxygen Supplementation After Resuscitation From Cardiac Arrest. JAMA. 2022 Nov 8;328(18):1811-1813. doi: 10.1001/jama.2022.18620. PMID: 36286079.

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