Covid-19 : le tabagisme est-il un facteur de risque et d’aggravation ?

Depuis le début de la pandémie de Covid-19, différentes hypothèses, parfois contradictoires, ont été discutées concernant les relations entre infection à SARS-CoV-2 et tabagisme. Des études observationnelles ont notamment mis en exergue le faible nombre de fumeurs chez les patients atteints de Covid-19. Aucun de ces travaux ne s’appuyait sur une méthodologie suffisamment robuste pour pouvoir emporter la conviction (absence de groupes témoins et d’ajustements statistiques notamment). Ces observations, néanmoins ont servi de base pour extrapoler la possibilité d’un facteur protecteur et ont même conduit à s’intéresser aux potentialités thérapeutiques de la nicotine.

Ainsi, différentes pistes ont été creusées : les interactions éventuelles entre la nicotine et l’expression du récepteur membranaire ACE2 ou la possible intervention de la voie cholinergique ont été étudiées et demeurent l’objet de recherches actuelles.

Parallèlement, d’un point de vue épidémiologique et dans l’urgence, plusieurs méta-analyses de qualité variable ont ajouté à la confusion, en raison de résultats discordants là aussi imputables à des effectifs insuffisants ou à une méthodologie souvent discutable (ne respectant pas les lignes directrices énoncées par la checklist de PRISMA (Preferred Reported Items for Systematic Reviews and Meta-analysis). La mise en évidence des limites certaines de ces études ne fut néanmoins pas suffisante pour éteindre la controverse. Or, cette dernière nécessitait une réponse rapide : en effet la question en suspens ne concernait pas de facto la faible prévalence du tabagisme chez les malades atteints de la Covid-19, mais le risque d’une forme sévère ou une éventuelle surmortalité chez les fumeurs ou anciens fumeurs.

Une méta-analyse exhaustive de qualité donne un éclairage

Une méta-analyse récente se distingue des précédentes par son envergure et sa rigueur méthodologique conforme aux critères définis dans PRISMA : l’analyse des 47 études sélectionnées et des 32 849 patients hospitalisés pour cause de Covid-19 plaide clairement en faveur du rôle délétère du tabagisme ancien ou actif sur le pronostic de la Covid-19.

Quatre bases de données ont été mises à contribution entre le 1er décembre 2019 et le 2 juin 2020 : MEDLINE, Embase, CENTRAL et Web of Science. Pour être éligibles, les études devaient faire état : (1) du tabagisme ancien ou actif au moment de l’hospitalisation ; (2) de l’évolution de la maladie vers une forme sévère : aggravation, admission en unité de soins intensifs (USI), recours à la ventilation mécanique et mortalité. Les données ont été traitées dans le cadre de la méta-analyse à l’aide d’un modèle à effets aléatoires.

Le tabagisme actif ou ancien : facteur d’aggravation de la Covid-19

Parmi les 32 849 patients hospitalisés, 8417 (25,6 %) étaient des fumeurs classés en trois catégories : les actifs (n=1501), les anciens (n=5676) et les non spécifiés (n=1240). L’analyse s’est d’abord focalisée sur la première catégorie, celle des adeptes du tabagisme actif et, dans ce cas précis, ce dernier est apparu comme un facteur pronostique à part entière puisqu’il a été globalement associé à une augmentation significative du risque de forme sévère de la Covid-19, le risk ratio [RR] correspondant étant en effet estimé à 1,80 (intervalle de confiance à 95 % [IC]: 1,14‐2,85; p=0,012). Il en a été de même pour les formes sévères ou critiques, incluant le passage en USI ou le recours à la ventilation mécanique, le RR étant alors de 1,98 (IC 95 %: 1,16‐3,38; p = 0,012).

Une analyse étendue aux antécédents de tabagisme (actuel ou passé) a conduit à des résultats similaires avec une augmentation significative du risque de forme sévère ou critique de la maladie, le RR étant alors de 1,35 (IC 95 %: 1,19‐1,53; p  = 0,001). Il en a été de même pour : (1) la mortalité hospitalière : RR=1,26 (IC 95 %: 1,20‐1,32; p <0,0001) ; (2) la progression de la maladie : RR= 2,18 (IC 95 %: 1,06‐4,49;p  = 0,035) ; (3) le recours à la ventilation mécanique : RR= 1,20 (IC 95%: 1,01‐1,42; p = 0,043).

Une démonstration sans faille du sur-risque de forme sévère de la Covid-19 lié au tabagisme.

Cette méta-analyse qui se distingue des autres par sa rigueur méthodologique et sa qualité, tout autant que l’importance de l’effectif étudié -plus de 30 000 patients hospitalisés- et sa publication dans une revue de référence, met en évidence une vulnérabilité accrue des fumeurs face à la Covid-19. Le risque de forme sévère ou critique est nettement augmenté au même titre que la mortalité hospitalière. Si les effets directs et immédiats du tabagisme sur les voies respiratoires fragilisent le fumeur face au virus, les maladies chroniques qu’il occasionne, telles la BPCO ne sont pas en reste.

Le tabagisme ancien apparaît d’ailleurs, dans cette méta-analyse, comme un facteur pronostique qui aggrave la sévérité de la maladie. Au passage, qu’il soit permis d’établir un parallèle avec une autre épidémie récente liée au MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus) et survenue entre 2012 et 2015 : une augmentation de la mortalité et des complications de la maladie avait été mises en évidence chez les patients fumeurs.

Dans ces conditions, il faut abandonner l’idée d’un tabagisme qui protégerait des effets du SARS-Cov-2 et inciter les fumeurs à mettre fin à leur addiction. Il reste à expliquer la (relative) faible prévalence des fumeurs chez les patients hospitalisés pour cause de Covid-19 : il peut s’agir d’un artéfact lié à un recueil imprécis des données ou à d’autres biais cachés inhérents à toute approche transversale ou rétrospective.

C’est l’incidence sur la sévérité de la maladie et non la prévalence d’un facteur de risque chez les malades qui doit être prise en compte pour prendre position… pour autant : s’agit-il de l’épilogue de cette affaire ? Non, car les recherches sur les liens entre tabagisme, nicotine et Covid-19 se poursuivent, parallèlement à la lutte intensive contre cette dernière.
Comment aider mon patient à arrêter de fumer… tout particulièrement en période de Covid-19 ?
Différents travaux ont mis en évidence qu’un fumeur augmente ses chances de sevrage de 70 % par l’intervention d’un professionnel de santé (1). Les praticiens sont conscients de leur rôle et abordent régulièrement ce sujet en consultation. Le contexte épidémique actuel et les risques accrus de formes graves de Covid-19 chez les fumeurs constituent des arguments supplémentaires à mettre en avant pour encourager les fumeurs à arrêter. Tabac info service, sur son site dédié aux professionnels de santé, propose de nombreux outils pour faciliter l’accompagnement au sevrage (information épidémiologiques, documents de dépistage et de conseil à l’arrêt, …).

https://pro.tabac-info-service.fr/

Si vos patients ne sont pas prêts à arrêter de fumer, ils peuvent tout de même adopter de nouveaux gestes pour se protéger et protéger leur entourage.

Voici quelques conseils préconisés par le Haut conseil de la santé publique (2) adaptés à la période épidémique actuelle pour les personnes fumant ou vapotant :

  • Respecter une distance d’au moins 2 mètres entre fumeurs ou vapoteurs mais aussi avec les non-fumeurs
  • Fumer ou vapoter dans des espaces extérieurs où l’air peut facilement circuler
  • Ne pas partager de cigarette, pipes, cigares ou vapoteuses avec d’autres personnes
  • Ne pas échanger de briquet, de paquet de cigarettes ou de tabac à rouler avec d’autres personnes
  • Dans le cas de l’utilisation de chicha, ne pas partager d’embouts et de tuyaux avec d’autres personnes
  • Comme on ne porte pas de masque quand on fume, souffler la fumée loin des autres personnes.

(1) https://www.jim.fr/e-docs/tabagisme_les_professionnels_de_sante_acteurs_majeurs_du_sevrage_184671/document_actu_pro.phtml
(2) Avis du Haut conseil de la santé publique relatif au risque de transmission du virus SARS-Cov-2 par la dispersion d’aérosols lors d’activités liées aux différents types de tabagisme et aux caractéristiques des lieux


Dr Philippe Tellier

Référence
Reddy R K et coll. The effect of smoking on COVID‐19 severity: A systematic review and meta‐analysis. J Med Virol. 2021;93:1045–1056. DOI: 10.1002/jmv.26389.

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Vos réactions (10)

  • Peu de fumeurs à l'hôpital

    Le 05 février 2021

    "Une meta-analyse récente..."
    effectuée par qui? on ne sait pas.
    .
    "Il reste à expliquer la (relative) faible prévalence des fumeurs chez les patients hospitalisés pour cause de Covid-19 : il peut s’agir d’un artéfact lié à un recueil imprécis des données ou à d’autres biais cachés inhérents à toute approche transversale ou rétrospective."
    .
    Et pour cause, sur les 32849 patients hospitalisés pour COVID étudiés, seuls 1501 sont des fumeurs actifs, soit 4,5% seulement, alors que dans la population générale on a 5 à 6 fois plus de fumeurs.

    Bref une "étude" bidonnée à plein, qui tombe à pic pour soutenir le projet de notre bon Président, augmenter encore plus le prix du tabac et des cigarettes pour tenter de renflouer des caisses vides.
    Là ou je suis déçu, c'est que le JIM par la voix du docteur Tellier, cautionne ce machin visiblement mensonger. C'en est désespérant pour la science!

    Paul Ducretet (MK)

  • Merci pour cet article...

    Le 06 février 2021

    ...nécessaire pour redire que fumer tue (73 000 décès chaque année) et ne protège pas de la Covid-19.
    Nous avions consacré la Lettre de la SFT (Société francophone de tabacologie) de septembre 2020 à ce sujet :
    http://societe-francophone-de-tabacologie.org/dl/Lettre113-SFT-2020_09.pdf

    Dr Philippe Arvers

  • La Lettre de la SFT d'octobre et la métaanalyse citée

    Le 06 février 2021

    The effect of smoking on COVID-19 severity: A systematic review and meta-analysis. Reddy R, Charles W, Sklavounos A et coll. J Med Virol. 2020;1–12. DOI: 10.1002/jmv.26389
    La méta-analyse proposée par Robin Reddy et coll. est actuellement la plus complète de celles qui prennent en compte des articles évalués par les pairs.
    Ce travail, qui a inclus 47 articles, tend à montrer que le tabagisme actuel et les antécédents de tabagisme augmentent significativement la gravité de la COVID-19. Les antécédents de tabagisme augmentent pour leur part significativement le risque de mortalité. En outre, en raison de classification potentiellement erronée des fumeurs actifs dans les études incluses, il est fort probable que l'analyse sous-estime encore la gravité de la COVID-19 dans cette population de patients.
    http://societe-francophone-de-tabacologie.org/dl/Lettre114-SFT-2020_10.pdf

    Dr Philippe Arvers, membre du comité de rédaction de la Lettre de la SFT

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