Eviter la moitié des maladies cardiovasculaires mondiales en contrôlant 5 facteurs

Les pathologies cardiovasculaires sont les maladies non transmissibles les plus courantes au niveau mondial et causent environ un tiers de tous les décès. Les facteurs de risque modifiables tels que l'indice de masse corporelle (IMC), la pression artérielle systolique (PAs), le taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDLc), le tabagisme et le diabète sont associés aux maladies cardiovasculaires et aux décès, quelle qu’en soit la cause. Ces facteurs de risque sont utilisés dans des scores de risque de survenue de maladie cardiovasculaire sur 10 ans, bien qu'ils reçoivent des pondérations différentes. Il manque des études utilisant des données individuelles pour évaluer la prévalence régionale et spécifique des facteurs de risque, et leur effet.

Des données au niveau mondial

Les données individuelles de 112 études de cohorte menées dans 34 pays et 8 régions géographiques (Amérique du Nord, Amérique latine, Europe occidentale, Europe orientale et Russie, Afrique du Nord et Moyen-Orient, Afrique subsaharienne, Asie et Australie) participant au Global Cardiovascular Risk Consortium ont été regroupées et harmonisées.

Les associations entre les facteurs de risque (IMC, PAs, LDLc, tabagisme actuel et diabète) et les cas de maladies cardiovasculaires et de décès de toutes causes, ont été explorées à l'aide d'analyses de régression de Cox, stratifiées selon la zone géographique, l'âge et le sexe. Les fractions attribuables à la population ont été estimées pour l'incidence des maladies cardiovasculaires sur 10 ans et la mortalité toutes causes confondues sur 10 ans.

Parmi 1 518 028 participants (âge médian 54,4 ans, femmes 54,1 %) des variations régionales dans la prévalence des cinq facteurs de risque modifiables ont été notées. Globalement, l'IMC médian était de 26,4 (IQ 23,7 à 29,7), la PAs médiane de 130 mmHg (IQ 118 à 144), et le taux médian de LDLc 156,9 mg/dL (4,06 mmol/L) ; 21,6 % étaient des fumeurs actuels et 8,3 % souffraient de diabète.

Une maladie cardiovasculaire incidente est survenue chez 80 596 participants au cours d’un suivi médian de 7,3 ans (IQ 5,9 à 11,8 ; maximum 47,3) et 177 369 participants sont décédés au cours d’un suivi médian de 8,7 ans (IQ 7,0 à 15,9 ; maximum 47,6). L'incidence des maladies cardiovasculaires et de la mortalité toutes causes confondues variait selon les régions, et les femmes présentaient des taux d'événements systématiquement inférieurs à ceux des hommes.

Pour les cinq facteurs de risque combinés, la fraction globale attribuable à la population mondiale de l'incidence des maladies cardiovasculaires sur 10 ans était de 57,2 % (intervalle de confiance IC à 95 %, 52,4 à 62,1) chez les femmes et de 52,6 % (IC à 95 %, 49,0 à 56,1) chez les hommes, et les valeurs correspondantes pour la mortalité toutes causes sur 10 ans étaient de 22,2 % (IC à 95 %, 16,8 à 27,5) et 19,1 % (IC à 95 %, 14,6 à 23,6). Ces fractions attribuables à la population variaient également selon la zone géographique.

Un poids variable des facteurs de risque

La fraction attribuable à la population de l'incidence sur 10 ans des maladies cardiovasculaires associées à la PAs était de 29,3 % (IC à 95 %, 25,4 à 33,2) chez les femmes et de 21,6 % (IC à 95 %, 18,7 à 24,5) chez les hommes ; de 15,4 % (IC à 95 %, 10,9 à 19,8) et 16,6 % (IC à 95 %, 12,6 à 20,6) pour le taux de cholestérol non HDL ; de 5,2 % (IC à 95 %, 13,3 à 17,1) et 10,2 % (IC à 95 %, 9,2 à 11,2) pour le diabète ; de 6,7 % (IC à 95 %, 5,8 à 7,6) et 10,7 % (IC à 95 % : 9,6 à 11,7) pour le tabagisme actuel ; de 7,6 % (IC à 95 %, 5,1 à 10,1) et de 7,6 % (IC à 95 %, 5,6 à 9,7) pour l’IMC.

Chez les femmes, la fraction attribuable à la population de la mortalité toutes causes confondues sur 10 ans associée au diabète était de 12,2 % (IC à 95 %, 11,1 à 13,3), tandis que chez les hommes, la fraction attribuable à la population de la mortalité toutes causes confondues sur 10 ans associée au tabagisme actuel était de 14,4 % (IC à 95 % : 13,3 à 15,4). 

Une PAs élevée semble être le principal contributeur à la fraction attribuable à la population de la survenue de maladie cardiovasculaire dans toutes les régions ; elle est associée jusqu’à 13,5 % de tous les décès annuels dans le monde. Ces données corroborent l’observation qu’un contrôle strict de la pression artérielle jusqu'à une PAs inférieure à 120 mm Hg est associé à des taux plus faibles d'événements cardiovasculaires et de mortalité toutes causes confondues. 

Une association en forme de J inversé entre le taux de LDLc et la mortalité toutes causes confondues a été observée, comme cela l’avait été précédemment. En revanche, contrairement à ce qui a été rapporté, l'IMC et le tabagisme actuel (au moins dans certaines régions du monde) ont été associés à des fractions relativement modestes d'événements de maladies cardiovasculaires attribuables dans les populations participant au Global Cardiovascular Risk Consortium. Ceci pourrait être lié à des différences sous-jacentes dans les caractéristiques de la population, à la définition et à la prévalence des facteurs de risque, ou aux méthodes utilisées pour estimer les fractions attribuables à la population.

Même si ce type de travail comporte immanquablement des limites, on retiendra qu’un strict contrôle de ces 5 facteurs de risque modifiable pourrait prévenir la survenue de plus de la moitié des pathologies cardiovasculaires dans le monde.

Dr Isabelle Méresse

Référence
Global Cardiovascular Risk Consortium; Magnussen C, Ojeda FM, Leong DP, et al. Global Effect of Modifiable Risk Factors on Cardiovascular Disease and Mortality. N Engl J Med. 2023 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMoa2206916.

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Vos réactions (1)

  • Associations, causalité... toujours la même histoire

    Le 03 septembre 2023

    Le lien entre certains marqueurs et une morbimortalité spécifique (dite assez grossièrement cardiovasculaire, en fait liée à quelques indicateurs choisis) est certes confirmé par cette étude, mais elle ne nous renseigne guère plus sur ce qu'on sait de longue date. Ce qu'elle prétend "calculer", une diminution de moitié de cette morbimortalité par le "contrôle de 5 facteurs", est une prétention sans fondement.
    - Premièrement, il y a loin d'un constat épidémiologique rétrospectif à un postulat prospectif d'efficacité prophylactique. Ce n'est pas parce qu'un marqueur est associé à une pathologie qu'il s'agit d'un facteur causal, ni surtout que la modification de ce marqueur puisse réduire la pathologie associée (ce biais de raisonnement dont les exemples sont innombrables est la source de tromperies majeures, comme vouloir dissoudre récemment les dépôts beta-amyloïdes de l'Alzheimer ou anciennement le cholestérol avec des fibrates). Seule une étude longitudinale contrôlée peut démontrer qu'une mesure de prévention est capable de réduire l'incidence d'événements précis. Cette preuve a été largement apportée, par exemple, pour le traitement par statine - mais la réduction en population à haut risque ne peut évidemment pas être extrapolée à la population générale. On peut d'ailleurs se demander ce que signifie "éviter la moitié" : s'agit-il d'une division par deux de l'incidence annuelle d'événements (lesquels ?) ou de la prévalence (à quel terme ?) de pathologies (lesquelles ?) chez les rares sujets strictement observants, chez ceux à risque élevé... ou chez tout le monde, en prévention primaire, quel que soit le risque de chacun, dans toutes les contrées ?
    - Deuxièmement, l'idée de "contrôle" d'un facteur de risque est fallacieuse. S'il s'agit de diminuer la valeur d'un marqueur, on ignore quelle est la quantité d'effet attendue pour un sujet donné. Quant à viser l'obtention d'un seuil arbitraire dans toute la population, c'est totalement inepte. Cet objectif, strictement inatteignable en pratique, exige des pratiques coercitives ne tenant aucun compte des physiologies individuelles, au risque de nocivité. Les quelques études "treat to target" sont du marketing thérapeutique sans valeur pratique pour diverses raisons (qui mériteraient tout un ouvrage). Quant à définir le "contrôle" comme une intervention individualisée, non fondée sur l'exigence d'un chiffre imbécile, la modélisation de son effet est à ce jour impossible.
    - Troisièmement, il est absurde d'imaginer un résultat cumulatif d'interventions diverses alors qu'on ne connaît nullement leurs interactions. Le résultat des mesures envisageables pourrait être supérieur ou inférieur à la somme des effets de chacune, chose qu'on n'a jamais étudiée (par exemple : arrêter de fumer et réduire pharmacologiquement sa PA : l'addition préventive est-elle totale ou partielle - voire parfois nulle ?).
    - Quatrièmement, la mise en œuvre d'un tel programme entraînerait des externalités majeures : ses énormes coûts, économique, psychologique et social, ainsi que de possibles effets iatrogènes, qui pourraient affecter non seulement la morbimortalité générale mais aussi la qualité de vie.
    La diminution même importante de cette morbimortalité spécifique dite cardiovasculaire ne garantit pas un accroissement équivalent de la longévité ni une réduction aussi importante des coûts de santé globaux. Les sujets qui ne décèdent pas de complications cardiovasculaires développent d'autres maladies (quitte à imaginer des causalités abusives, on pourrait aussi bien dire que les cinq marqueurs dont on parle sont protecteurs vis-à-vis de la survenue de cancers et autres maladies du grand âge).
    - En conclusion, on n'a pas besoin de ces dispendieux grands travaux pour savoir qu'une bonne hygiène est essentielle pour la santé. Mais s'obnubiler sur des marqueurs (qu'on dénomme un peu abusivement facteurs de risque) et sur des seuils (en général artificiels et tyranniques) est préjudiciable.
    Mieux vaut s'intéresser aux conduites et aux conditions de vie de nos patients pour les inciter activement et les aider réellement à les améliorer. Les causes modifiables des maladies sont connues. Ce sont les conduites toxiques (alimentaires et addictives), l'insuffisance d'activité physique, l'exposition aux stress (mentaux et environnementaux). On se détourne de ces impératifs en visant des critères biologiques, qui sont certes complémentaires mais qui servent avant tout le marketing pharmaceutique avec des arguments fallacieux.

    Dr Pierre Rimbaud

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