Mieux vaut avoir arrêté de fumer avant le cancer du poumon !

On estime que près d’un demi-million de personnes aux US sont atteintes d’un cancer du poumon, non à petites cellules dans 85 % des cas (NSCLC). Le tabagisme en est un facteur de risque majeur. Le pronostic de cette tumeur maligne est réservé ; la survie à 5 ans médiocre, de l’ordre de 22,9 %, soit inférieure à celle des autres cancers les plus fréquents. Le tabagisme, quelle qu’en soit la forme, est à l’origine de mutations d’oncogènes pilotes et de modifications de la charge mutationnelle tumorale. En outre, il est associé à une hausse du taux sériques de divers biomarqueurs inflammatoires.

Plusieurs études ont montré qu’un arrêt précoce du tabagisme contribuait à un accroissement de la longévité, à une amélioration d’un diabète ou d’une hypertension artérielle et réduisait l’incidence des cancers du poumon. Toutefois, l’association précise entre le nombre d’années sans tabac ou le cumul global, quantifié par le nombre de cigarettes par jour ou en paquets-année et la survie globale (OS) après cancer du poumon nécessite d’être mieux analysée.

Un travail a donc été mené à ce sujet, basé sur une cohorte prospective à long terme de patients atteints de NSCLC, résidents à Boston (Massachusetts) entre 1992 et 2022. Pour chaque participant le stade clinique a été distingué en stade précoce (I à IIIA) ou tardif (IIIB et IV) et le type histologique a été précisé (y compris pour l’adénocarcinome in situ antérieurement dénommé carcinome bronchoalvéolaire).

D’autres données ont été collectées : démographiques, niveau d’éducation, histoire familiale… Le statut tabagique a été classé en 3 types : non-fumeur, fumeur ancien et fumeur actif en détaillant, en cas de tabagisme, le nombre de cigarettes-jour et de paquets-années (P-A) ainsi que, en cas d’arrêt, le temps de latence avant le diagnostic de cancer pulmonaire. Le principal paramètre analysé était l’association entre statut tabagique et OS, après un diagnostic de cancer du poumon.

La cohorte d’étude se compose de 5 594 patients présentant un NSCLC. Leur âge moyen (SD) est de 65,6 (10,8) ans ; 53,4 % sont des hommes ; 14,2 % (795) n’ont jamais fumé, 59,1 % (3 308) sont d’anciens fumeurs et 26,7 % (1 491) des fumeurs actifs. Une grande majorité (93,3 %) sont blancs, 88,0 % non hispaniques. Les fumeurs encore actifs ont un nombre de P-A moyen à 57 (32,9), significativement plus élevé que celui des anciens fumeurs : 44,3 (32,1) P-A. La moyenne d’âge au moment du diagnostic s’établissait à 68,4 (9,55) ans chez les anciens fumeurs, face à 62,4 (13,3) chez ceux n’ayant jamais fumé et à 61,7 (9,98) chez les fumeurs actifs.

Sur l’ensemble de la cohorte, durant le suivi, on dénombre 3 842 décès : 1 177 (79,3 %) dans le groupe des fumeurs actifs, 2 191 (66,8 %) dans celui des anciens fumeurs et 474 (59,6 %) dans celui n’ayant jamais fumé. On note une hétérogénéité considérable parmi les caractéristiques des cancers, le type le plus fréquemment rencontré étant l’adénocarcinome pulmonaire (61,8 % de l’ensemble des tumeurs).

Toutefois, chez les fumeurs (anciens ou actifs), il est relevé un pourcentage notable de carcinomes épidermoïdes, respectivement de l’ordre de 31,3 et 25,8 % face à 5,5 % chez ceux n’ayant jamais fumé. Enfin, il apparaît que les fumeurs ont eu, globalement, un diagnostic plus précoce, souvent au stade I à IIIA (respectivement dans 68,9 et 63,6 %) face à 55,8 % parmi les non-fumeurs.

Plus longue survie pour les non-fumeurs

Le statut tabagique est, de façon significative, associé à l’OS. L’OS la plus longue est observée chez les non-fumeurs : 58,9 mois (intervalle de confiance à 95 % : 51,9- 67,4). Elle est moindre chez les anciens fumeurs, à 51,2 mois (IC : 47,7- 54,6) et n’est que de 34,0 mois (IC : 29,1- 42,3) chez les fumeurs actifs. Le HR (Hazard Ratio) est calculé, vs les non-fumeurs, à 1,19 (IC : 1,08 à 1,31 ; p < 0,001) chez les fumeurs anciens et à 1,43 (CI : 1,28 à 1,59 ; p< 0,001) chez les fumeurs encore actifs au moment du diagnostic, soit un risque notablement augmenté de décès en cas de tabagisme, même passé.

Le sexe féminin, un âge plus jeune, un stade clinique plus précoce et une histologie de type adénocarcinome sont les facteurs significativement associés à une plus longes OS. Après ajustement des diverses covariables, les fumeurs anciens, comparativement aux non-fumeurs, ont une mortalité supérieure de 26 % (HR : 1,26 ; IC : 1,13 – 1,40 ; p < 0,001). En cas de tabagisme en cours la mortalité est augmentée de 68 % (HR : 1,68 ; CI : 1,50- 1,89 ; p < 0,001). Le nombre d’années sans tabac avant le cancer est significativement associé à une baisse de la mortalité.

Il ressort de cette étude de cohorte que les fumeurs, actuels mais aussi anciens, ont un risque plus important que les non-fumeurs, de décès en cas de diagnostic d’un NSCLC. Ainsi est confirmé, après d’autres publications, le rôle bénéfique d’un arrêt du tabagisme avec, en outre, diminution de l’effet carcinogène de l’exposition au tabac en fonction du temps. Plusieurs points forts de ce travail sont à souligner.

L’histoire de l’éventuelle intoxication tabagique a été très détaillée. Le suivi a été de longue durée et ont été pris en compte stade clinique et profil histologique de la tumeur pulmonaire. A l’inverse, plusieurs réserves sont à mentionner : 90 % de la population étudiée est blanche, rendant toute généralisation hasardeuse. Il a pu exister, après l’arrêt de tabac, des changements de vie qui ont pu contribuer à modifier l’OS, dont notamment une meilleure hygiène de vie et une augmentation de l’activité physique. Il est possible que l’amélioration de l’OS soit le fait d’une réduction des autres morbidités plus qu’un impact direct sur la mortalité néoplasique. Enfin, aucune précision n’a été fournie sur la prise en charge thérapeutique des tumeurs pulmonaires.

En conclusion, en cas de NSCLC, un arrêt préalable du tabagisme est associé à une réduction de la mortalité. Toutefois, l’association entre histoire d’une intoxication tabagique-OS est variable, fonction de plusieurs facteurs dont le stade clinique lors du diagnostic et le maintien ou non du tabagisme après le diagnostic. De futures études épidémiologiques devront préciser ces résultats initiaux.

Dr Pierre Margent

Référence
Prediagnosis Smoking Cessation and Overall Survival Among Patients with Non Small Cell Cancer. Wang. JAMA Netw Open. 2023 ; 6(5). e : 23 11 966.

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