Noirs et Blancs, l’inégalité face au sevrage tabagique

Le tabagisme reste une cause majeure de morbidité et de mortalité aux USA. Il est responsable de 480 000 décès et de plus de 34 % des cancers chaque année. Alors que la prévalence est comparable, les Noirs non hispaniques ont un taux plus élevé d’effets délétères liés à la consommation de tabac. Cette disparité est mal explicitée. Malgré des tentatives d’arrêt plus nombreuses, les fumeurs noirs arrivent moins souvent au sevrage tabagique. L’essai EAGLES (Evaluating Adverse Events in à Global Smoking Cessation Study) a analysé l’effet de diverses molécules (varénicline, bupropion, patchs et autres procédés de substitution de la nicotine …) mais n’a pas renseigné sur les disparités observées selon l’ethnie. Or, déterminer les différences raciales/ ethniques conditionnant l’abstinence est fondamental. Des analyses secondaires d’EAGLES ont donc été effectuées. Elles ont démontré que ces variations n’étaient pas associées à des différences dans le métabolisme de la nicotine mais davantage à des facteurs socio-économiques, aux modes de prise en charge et aux caractéristiques propres du tabagisme chez les Noirs.

Il importe de rappeler que EAGLES est un grand essai clinique dont le but premier était de déterminer la tolérance et l’efficacité de divers médicaments anti-tabac. Il a eu pour avantage d’inclure un fort pourcentage de Noirs et donc de permettre des analyses secondaires susceptibles d’expliciter les différences dans le taux d’abstinence observées entre Blancs et Noirs. C’était un essai randomisé, de type 1 :1 :1 :1, mené en double aveugle, contrôlé avec placebo ayant testé les substituts de la nicotine à la posologie de 21 mg/j, la varénicline (1 mg 2 fois par jour), le bupropion (150 mg 2 fois par jour) vs placebo. La durée de l’étude a été de 12 semaines, prolongée par un suivi de 12 autres semaines sans traitement.

La cohorte était composée de 8 144 fumeurs des 2 sexes, âgés de 18 à 75 ans, fumant plus de 10 cigarettes quotidiennement, avec ou sans profil psychiatrique. Ils étaient originaires de 16 pays différents, dont les USA. Leur enrôlement s’est fait de Novembre 2001 à Janvier 2015, avec analyse des données entre Juillet 2019 et Janvier 2020.

Le taux d’abstinence permanent (CAR, continuous abstinent rate) entre les semaines 9 et 24 était le principal paramètre étudié. Ont également été analysés le CAR entre la 9e et 12e semaine, entre les semaines 0 et 24 ainsi que la prévalence de l’abstinence sur un délai de 7 jours (PPA). Cette dernière était auto déclarée mais confirmée par la mesure de la concentration exhalée en monoxyde de carbone qui devait se situer à moins de 10 ppm. Étaient également notés l’âge, le sexe et l’indice de masse corporelle ainsi que le nombre quotidien de cigarettes fumées dans les mois précédant l’enrôlement, l’âge de début du tabagisme, sa durée et les tentatives éventuelles d’arrêt précédents. Les antécédents psychosociaux, la dépendance à l’alcool et à d’autres dogues, les traitements psychiatriques ont été pris en compte.

Efficacité de la varénicline pour tous mais moindre succès global pour les Noirs

Ce travail porte sur 1 065 participants noirs (respectivement, 245 prenant de la varénicline, 259 du bupropion, 286 un substitut de la nicotine et 265 sous placebo). Les Blancs étaient au nombre de 3 044 (778, 764, 738 et 759 selon leur affectation). On remarque une prédominance de femmes dans les 2 bras, d’environ 58 % ; 18 à 20 % étaient considérés comme gros fumeurs ; leur âge moyen se situait vers 47 ans.

Entre les semaines 9 et 24, le CAR a été calculé à 12,5 % (382/ 3 044) chez les Blancs vs 7,8 % chez les Noirs ; la différence absolue étant de 4,9 % (Odds Ratio OR : 0,53 ; Intervalle de confiance à 95 % IC : 0,41- 0,69 ; p < 0,001), retrouvée quel que soit le type de traitement anti-tabac utilisé. Malades psychiatriques ou non confondus, chez les Blancs, c’est la varénicline qui fait la preuve de l’efficacité la plus grande vs placebo (OR : 2,63 ; IC : 1,90- 3,63 ; p < 0,01). Le bupropion affiche un OR à 1,75 (IC : 1,25- 2,46 ; p= 0,001) et les substituts nicotiniques à 1,52 (IC : 1,07- 2,16 ; p= 0,2). A contrario, chez les Noirs, seule la varénicline a été active (OR : 2,63 ; IC : 1,26- 5,48 ; p = 0,01). Dans l’ensemble, les Noirs ont eu un CAR réduit de 49 % entre les semaines 9 et 24, comparativement aux blancs, soit un OR, en modèle ajusté, à 0,51 (IC :0,39- 0,66 ; p< 0,001). Plusieurs facteurs ont interféré avec le degré de dépendance et l’échec du CAR : une plus grande dépendance passée à la cigarette, des antécédents dépressifs, un âge plus avancé…L’examen de la PPA sur 7 jours fournit des résultats similaires avec, là encore, de moins bonnes performances chez les Noirs.

Des facteurs psychosociaux non pris en compte

Ce travail confirme donc la réalité de différences dans les possibilités d’arrêt d’un tabagisme ancien, différences déjà notées dans nombre d’essais cliniques antérieurs. Ces différences ne sont pas le fait d’interactions pharmacologiques. Il démontre que seule la varénicline a une relative efficacité, vs placebo, chez les Noirs alors que toutes les molécules testées ont été efficaces à long terme (24 semaines) chez les Blancs. A noter toutefois que l’on dispose de très peu de données sur l’efficacité de la pharmacothérapie chez les Noirs porteurs de comorbidités psychiatriques. Après ajustement des nombreuses variables, il est confirmé que l’ethnie est significativement associée au degré d’abstinence, tant dans l’immédiat qu’à distance. On doit regretter que les facteurs socio-économiques n’aient pas été inclus dans l’essai EAGLES, car il est avéré que les personnes défavorisées ont une moindre probabilité de sevrage tabagique.

Plusieurs réserves sont à associées à ce travail. Primitivement, l’essai n’avait pas pour but de détecter des différences liées à la race. Le statut socio-économique, le métabolisme fin de la nicotine, les possibles discriminations, le stress… n’ont pas été analysés. La durée de suivi a été limitée à 24 semaines et, enfin, l’échantillon a pu n‘ être pas représentatif de tous les fumeurs noirs US.

En résumé, dans l’étude EAGLES, les participants noirs américains tabagiques ont eu, de façon significative, une moindre proportion au sevrage que les participants blancs. Cette différence n’est pas le fait de l’âge, de l’importance du tabagisme, d’une dépression associée. En fait, la race est le témoignage d’éléments autres, sociaux et contextuels qui jouent un rôle majeur dans la décision d’arrêter la cigarette. Des études restent à venir pour évaluer plus finement ces divers éléments.

Dr Pierre Margent

Référence
Nollen L et coll. : Assessment of Racial Differences in Pharmacotherapy Efficacy for Smoking Cessation. JAMA Network Open. 2021, 4 (1) ; e : 2032053.

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Vos réactions (4)

  • Races et couleurs

    Le 27 mars 2021

    "En fait, la race est le témoignage d’éléments autres, sociaux et contextuels qui jouent un rôle majeur dans la décision d’arrêter la cigarette.
    Alors à quoi rime la classement colorimétrique des êtres humains dans un essai soi-dusant scientifique, surtout quand on parle de "races" ”Plusieurs réserves sont à associées à ce travail. "Primitivement, l’essai n’avait pas pour but de détecter des différences liées à la race."
    Les "noirs" sont surtout des pauvres, marginalisés socialement, économiquement et culturellement. Les "noirs" sont des êtres humains qui tous sont de la même race.
    Alors pourquoi nous injecter une pleine dose de racialisme, on avait déjà reçu du remdesivir, alors cette drogue là...

    Dr Gilles Bouquerel

  • Vérité en deça de l'Atlantique, erreur au delà...

    Le 29 mars 2021

    Aux USA, les citoyens déclarent eux-mêmes leur appartenance à une race (mais peuvent se dire "mélangés"). Les hispaniques, aborigènes, asiates, afro-américains, sont pour la plupart très fiers (à juste titre me semble-t-il) de revendiquer leur appartenance à une communauté ethnique, génétique et culturelle.

    Ne pas prendre en compte la race (tout comme l'âge et le sexe) dans les études (notamment cliniques) est considéré comme une erreur méthodologique et même une faute éthique. Les groupes communautaires s'estiment lésés au profit de la population "caucasienne dominante" quand sont négligées leurs propres particularités (de tous ordres).

    Dr Pierre Rimbaud

  • Racisé

    Le 29 mars 2021

    Il est ahurissant qu’au 21e siècle les américains continuent à faire une science racisée et donc raciste !

    Dr Raoul Harf

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