Tabac et maladie psychiatrique : une liaison dangereuse

Le tabagisme réduit de 25 ans l’espérance de vie des patients atteints de maladie psychiatrique, contre 10 ans en l’absence de comorbidité psychiatrique (1). C’est dire l’intérêt du dépistage et de la prise en charge du tabagisme chez ces patients. D’autant que le tabac est la substance à l’origine de la dépendance la plus fréquente chez les patients sujets souffrant de maladie psychiatrique et la prévalence du tabagisme y est 2 à 4 fois supérieure que dans la population générale (1).

La relation entre tabac et comorbidités psychiatriques est loin d’être simple. Si certains troubles psychiatriques peuvent favoriser le tabagisme, inversement, le tabagisme peut contribuer à la survenue de troubles dépressifs ou anxieux,  les deux comorbidités peuvent aussi se renforcer.

Un lien très étroit

La National Comorbidity Survey, qui a inclus plus de 4 400 individus, a ainsi montré que 37 % des sujets souffrant de dépression majeure fumaient au moment du diagnostic, contre 22,5 % de ceux sans trouble mental (3). Plus récemment, une méta-analyse de 78 études cas-témoins a révélé que les fumeurs avaient près de 2 fois plus de risque d’être dépressifs que les non-fumeurs ou les anciens fumeurs (4). Les données sont sensiblement identiques chez les hommes et chez les femmes (5).

Entre 36 % et 46 % des patients souffrant de troubles anxieux sont fumeurs et ces personnes expliquent souvent que le fait de fumer réduit leur anxiété. Si cela est vrai à court terme, une boucle rétroactive d’aggravation de l’anxiété s’instaure rapidement, avec « l’installation de croyances concernant l’impossibilité de se passer du tabac » (6).

Globalement, la prévalence du tabagisme reste très élevée chez les patients souffrant de schizophrénie (60-90 %) (7). Ces patients fument plus que les non psychotiques, inhalent plus profondément la fumée et ont une dépendance nicotinique plus importante (2). Les difficultés du sevrage peuvent expliquer ces particularités, avec notamment la survenue possible de symptômes cognitifs plus marqués.

La prévalence du tabagisme oscille entre 60 et 69 % chez les patients bipolaires. Là aussi, la dépendance est plus forte et les troubles de l’humeur plus fréquents et plus importants au moment du sevrage (2).

Enfin, les patients suivis en addictologie seraient 60 et 90 % à fumer, avec une association fréquente tabac-cannabis, et l’alcoolo-dépendance est 10 fois plus fréquente chez les fumeurs que chez les non-fumeurs. Notons que, si environ 7 patients sur 10 dépendant de drogues sont aussi fumeurs, la totalité des sujets dépendant à la fois de drogues et de l’alcool sont fumeurs réguliers.

Il n’est pas toujours facile de déterminer si le trouble psychiatrique est à l’origine de l’addiction au tabac ou l’une de ses conséquences. C’est le cas, notamment, pour la dépression ou les troubles anxieux, qui peuvent être primaires, mais dont les manifestations peuvent aussi être la conséquence du manque de tabac (craving, troubles de la concentration, troubles du sommeil). Dans tous les cas, connaître l’histoire de la maladie et l’évolution de la symptomatologie dans le temps est essentiel pour faire cette distinction (2) et adapter au mieux la prise en charge.

L’aide au sevrage doit être adaptée

Contrairement à une idée reçue, les motivations pour l’arrêt du tabac des personnes atteintes d’une pathologie psychiatrique sont aussi fortes que celles des autres patients (1). Avant tout, la dépendance à la nicotine doit être très soigneusement évaluée par l’échelle de Fagerström, en sachant que les symptômes de sevrage sont généralement plus sévères chez les patients psychiatriques. C’est la raison pour laquelle le sevrage devrait être entrepris de préférence au moment d’une période de stabilisation et, si possible, en multi-disciplinarité (8).

Les substituts nicotiniques peuvent être prescrits en première intention dans tous les cas, à la lumière des connaissances récentes sur leur utilisation (absence de danger si le sujet fume avec ces substituts, possibilité d’associer plusieurs formes et de prolonger leur utilisation jusqu’à 1 an) (1). A noter que le bupropion est contre-indiqué dans les troubles bipolaires et que la varénicline est à utiliser avec précaution chez les sujets dépressifs. Les patients qui ne souhaitent pas arrêter complètement de fumer peuvent, eux aussi, bénéficier des traitements d’aide au sevrage, ou de la cigarette électronique, dans l’objectif d’une réduction des risques.

Il n’est pas signalé d’interaction médicamenteuse importante entre les substituts nicotiniques ou la varénicline et les psychotropes. Le bupropion nécessite, en revanche, des précautions d’emploi.

La recherche de troubles de l’humeur pendant et après le sevrage fait l’objet d’une attention toute particulière chez les dépressifs, du fait de la prévalence élevée des troubles dépressifs 3 mois après le sevrage chez ces patients (2). Mais, il faut savoir que, à plus long terme, les troubles de l’humeur et les troubles anxieux s’améliorent après l’arrêt du tabac. Quant aux personnes souffrant de schizophrénie, s’ils présentent des symptômes de sevrage plus marqués, apparaissant dès 12 à 24 heures après le sevrage, de nombreuses études ont montré qu’il n’existe pas de risque de décompensation psychotique après l’arrêt du tabac (1), à court ou à long terme.

Pour conclure, l’Association européenne de psychiatrie (EPA) recommandait en 2013 que tous les patients suivis pour un trouble psychiatrique soient dépistés pour le tabagisme et se voient proposer, tout aussi systématiquement que les autres patients, une aide au sevrage et la délivrance de substituts nicotiniques.

Symptômes du sevrage au tabac  (d’après Jarvis, 2004)

  Symptômes   Fréquence (%)   Durée maximale
 Envie irrésistible de fumer (craving)   70   2 semaines★ 
 Augmentation de l’appétit   70 10 semaines 
 Troubles de la concentration   60   2 semaines
 Humeur dépressive   60   4 semaines
 Agitation   60   4 semaines
 Irritabilité, agressivité   50   4 semaines
 Troubles du sommeil   25   1 semaine
 Distractibilité   10 48 heures 

★ D’autres auteurs ont retrouvé des durées de craving plus longues, pouvant atteindre six mois

Dr Roseline Péluchon

Références
(1) Rüther T et coll. : EPA Guidance on tobacco dependence and strategies for smoking cessation in people with mental illness. Europ Psychiatry 2014 ; 29 : 65-82.
(2) Talati A. et coll. : Changing relationships between smoking and psychiatric disorders across twentieth century birth cohorts: clinical and research implications. Mol Psychiatry 2016 ; 21 : 464-471.
(3) Lasser K. et coll. : Smoking and Mental Illness. A Population-Based Prevalence Study. JAMA 2000 ; 284 : 2606-2610.
(4) Luger T.M. et coll. : How robust is the association between smoking and depression in adults? A meta-analysis using linear mixed-effects models. Addict Behav 2014 ; 39 : 1418–1429.
(5) Flensborg-Madsen T. et coll. : Tobacco smoking as a risk factor for depression. A 26-year population-based follow-up study. J Psychiatr Res 2011 ; 45 : 143-149.
(6) Conférence d’experts tabac et psychiatrie. Paris : Ed. Fédération française de psychiatrie et Office français de prévention du tabagisme. 2009.
(7) Dervaux A. et coll. : Smoking and schizophrenia: epidemiological and clinical features. Encephale 2008 ; 34 : 299-305.
(8)- HAS – Recommandations de bonne pratique - Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours – Mise à jour octobre 2014.

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