Tabagisme : les professionnels de santé, acteurs majeurs du sevrage

Selon les derniers chiffres publiés par Santé publique France dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH), entre 2014 et 2019, la prévalence du tabagisme a diminué de 3,9 points, et la prévalence du tabagisme quotidien de 4,5 points. Les tentatives d’arrêt sont elles aussi en augmentation. 33,3% des fumeurs quotidiens indiquent avoir fait une tentative d’arrêt d’au moins une semaine au cours des 12 derniers mois : une proportion en hausse certaine par rapport à 2018 (24,9 %) (1). En effet, véritable priorité de santé publique, la lutte contre le tabagisme s’est dotée de nombreuses mesures incitant à l’arrêt du tabac. Certaines mesures notamment, encouragent et valorisent le recours à un professionnel de santé pour arrêter de fumer. L’inscription en 2018 des traitements nicotiniques de substitution (TNS) sur la liste des produits remboursés en fait partie. Les fumeurs sont ainsi incités à consulter leur professionnel de santé pour obtenir la prescription qui assure la gratuité de leur traitement. Par ailleurs, la loi de santé de janvier 2016 a élargi le droit de prescription des substituts nicotiniques aux infirmiers, aux masseurs-kinésithérapeutes et aux chirurgiens-dentistes, en plus des médecins et des sages-femmes.

Mais bien que tabagisme soit en baisse et malgré ces efforts, près d’un quart des français fumaient encore quotidiennement en 2019. Les disparités sociales restent importantes avec une prévalence bien plus forte chez les chômeurs que chez les actifs occupés (17 points d’écart) et chez ceux qui ont les revenus les plus bas (12 points d’écart par rapport aux revenus les plus élevés). Cela justifie pleinement la poursuite des efforts en matière de lutte contre le tabagisme. Pour cela, le soutien des professionnels de santé est particulièrement primordial. Plusieurs études ont démontré l’efficacité de l’accompagnement par un professionnel de santé pour la réussite du sevrage, et chacun d’entre eux présente des atouts spécifiques pour accompagner le sevrage.

Médecins : proximité et confiance

La plupart des médecins généralistes connaissent leur rôle fondamental dans la prévention du tabagisme. Ainsi, le Baromètre 2009 réalisé par Santé publique France auprès des médecins généralistes rappelait que 99 % d'entre eux considéraient la prévention du tabagisme de leurs patients comme « faisant partie de leur rôle » (2). D’ailleurs, plus des deux tiers des médecins (68,6 %) déclaraient avoir vu au moins un patient dans le cadre d’un sevrage tabagique au cours des sept jours écoulés. Cette implication est particulièrement efficace : la revue systématique publiée en 2013 par LF Stead et coll. dans la revue Cochrane (3) a mis en évidence le fait qu’un fumeur connaît 70 % de chances de plus d’arrêter de fumer s’il est accompagné par un médecin.

Les atouts du médecin traitant face au sevrage tabagique sont nombreux. Ces derniers connaissent bien leurs patients et leurs éventuelles pathologies, et pourront d’autant mieux adapter leurs conseils et leur prescription. La relation de confiance entre le patient et son médecin traitant facilite le dialogue et l’incitation au sevrage. De plus, ils sont des interlocuteurs qualifiés pour la prise en charge des addictions. La proximité géographique est également un facteur de réussite de sevrage : elle facilite la fréquence des contacts, si nécessaire, pour renforcer la motivation du patient ou ajuster la dose des traitements nicotiniques de substitution (TNS). Enfin, le médecin généraliste peut choisir, chez les patients fumeurs de longue date ou gros consommateurs, d’initier un traitement médicamenteux de seconde intention. Là encore, le médecin sera alors le meilleur interlocuteur pour prévenir et surveiller les éventuels effets secondaires des prises en charge médicamenteuses.

La prévention au cœur de la mission quotidienne des infirmiers

La prévention est un enjeu quotidien pour les infirmières et infirmiers comme le rappelait Patrick Chamboredon, président de l’Ordre des infirmiers dans le Guide « Premiers gestes en tabacologie », conçu par le RESPADD (Réseau de prévention des addictions) en collaboration avec l’Association francophone des infirmières en tabacologie et addictologie (4). « Il est utile de rappeler que les soins infirmiers sont « préventifs, curatifs et palliatifs », intégrant qualité technique et qualité des relations avec le malade » insistait-il. Le lien de confiance voire l'intimité, renforcés avec l’infirmière ou l’infirmier en raison des multiples visites à domicile, favorise le dialogue. Et les infirmiers peuvent désormais prescrire des traitements nicotiniques de substitution (TNS) aux patients qu’ils prennent en charge. Par ailleurs, les infirmiers ont l’habitude de faire de la pédagogie concernant l’administration des traitements. Ils sont particulièrement habilités à expliquer les modes d'utilisation des différents substituts nicotiniques et à rappeler les règles de bonne observance (par exemple : pas de découpe des patchs, faire fondre sous la langue les pastilles, détecter les signes de sous-dosage ou de surdosage...). L’implication des infirmières et infirmiers en matière d’éducation thérapeutique leur permet en outre de savoir transmettre aux patients des astuces et des conseils à appliquer quotidiennement face aux difficultés du sevrage. Connaître les habitudes de vie du patient permet de personnaliser son discours, pour motiver, informer, encourager ou féliciter selon les besoins. La régularité des visites ou des consultations, offre de fait la possibilité d’un suivi le plus régulier possible. Ainsi, les études ont confirmé le bénéfice d’un soutien infirmier qui augmente de 30 % les chances de succès du sevrage (5).

Le pharmacien : en première ligne

Le pharmacien est souvent le premier interlocuteur en soins primaires. Face au sevrage tabagique, ses interventions peuvent s’inscrire dans deux axes.

D’une part, il est un référent privilégié pour conseiller le patient désireux d’initier un traitement nicotinique de substitution : il pourra l’orienter vers les formes les mieux adaptées à son tabagisme, à ses habitudes quotidiennes et à son historique de sevrage. Il pourra également le sensibiliser aux risques de surdosage et de sous-dosage.

D’autre part, les occasions d’intervention du pharmacien sont multiples : par exemple lorsqu’il délivre des traitements indiqués dans la prise en charge d’une pathologie principalement liée au tabac (ou fortement aggravée par le tabac), un test de grossesse, une contraception orale ou encore des traitements prescrits dans le cadre de la préparation d’une intervention.

Pour que les patients puissent identifier l’engagement du pharmacien dans le sevrage tabagique, ce dernier peut mettre en avant dans l'officine les dispositifs de sevrage tabagique et signaler la possibilité de demander des conseils. Le pharmacien peut également participer de manière active aux différentes manifestations de sensibilisation à l’importance du sevrage (tel que Mois sans tabac). En complément, de plus en plus d’officines font le choix d’aller au-delà du simple accompagnement au comptoir et proposent des consultations spécifiques, pour pouvoir faire le point sur les niveaux de consommation et les attentes des patients.

Cet engagement des pharmaciens est une réussite : Carson et coll. constatent également une augmentation des chances de succès d’arrêt du tabac pour les fumeurs soutenus par un pharmacien (6).

Sage-femme : en première ligne pour accompagner le sevrage des femmes enceintes

La prescription de substituts nicotiniques par les sages-femmes et maïeuticiens a précédé la loi de santé de 2016. Cependant, ces professionnels ont vu s’élargir leurs droits en la matière, et peuvent désormais prescrire des traitements nicotiniques de substitution (TNS) à l’entourage de la femme enceinte ou de la parturiente. Le tabagisme pendant la grossesse est l’objet d’une attention certaine : huit femmes sur dix confirment avoir été interrogées sur leur consommation de tabac quand elles étaient enceintes. Pourtant, en 2016, 16 % des femmes enceintes déclaraient encore avoir fumé au cours du troisième trimestre de leur grossesse, tandis que seules 46 % des femmes qui fumaient avant leur grossesse avaient arrêté avant le troisième trimestre (7). L’implication des sages-femmes dans le sevrage tabagique reste donc primordiale : l’Ordre des sages-femmes rappelle régulièrement combien il considère « incontournable » le rôle de ces professionnels sur ce point (8). Et l’intervention des sages-femmes est d’autant plus efficace qu’elle peut s’appuyer sur un lien de confiance et de proximité avec la femme enceinte. Grâce à la fréquence des rendez-vous, le sevrage peut devenir un élément clé du suivi de la grossesse. Pour les praticiennes, la première recommandation est de rappeler aux femmes enceintes la possibilité de recours aux TNS (et celle de leur remboursement) pendant la grossesse.

Le kinésithérapeute : acteur direct face aux conséquences du tabagisme

L’efficacité de l’accompagnement par le masseur-kinésithérapeute a été confirmée par une revue systématique publiée en 2009. L’étude met en évidence une hausse de 60 à 70 % des taux d’arrêt grâce au soutien des masseurs-kinésithérapeutes (9). Avec le suivi régulier qu’ils assurent, et leur proximité avec leurs patients, ils sont des interlocuteurs privilégiés pour accompagner le sevrage. Dans leur pratique quotidienne, ils bénéficient de diverses opportunités pour aborder le sujet du tabagisme : auprès des parents lors de soins relatifs à une bronchiolite chez le bébé, ou lors d’une rééducation après un AVC, un accouchement, et bien sûr lors de la rééducation de patients atteints de BPCO. Le kinésithérapeute peut également évaluer la capacité respiratoire, directement impactée par le tabagisme. 

Le dentiste : des arguments de poids

Les chirurgiens-dentistes sont particulièrement concernés par le tabagisme de leurs patients. Ils peuvent aisément le repérer et en signaler les conséquences lors d’une consultation. Au-delà des effets du tabagisme sur la santé bucco-dentaire et la santé en général, les considérations esthétiques (brunissement, jaunissement des dents et/ou taches dentaires) et sociales (halitose) peuvent être un point de départ simple, pragmatique et efficace pour évoquer le sevrage. Le praticien peut également évoquer le sevrage lors de la préparation d’interventions nécessitant une cessation au moins temporaire du tabagisme.

Depuis la loi de santé de 2016, les dentistes peuvent prescrire des substituts nicotiniques, ce qui permet de dépasser le seul stade de la prévention et de l’alerte. Le suivi régulier qu’ils assurent auprès de leurs patients facilitera la continuité de l’accompagnement dans le sevrage. Les bénéfices buco-dentaires, rapidement observables, constituent un vrai levier d’encouragement et de motivation. « Après trois mois, l’état de la muqueuse buccale s’améliore et après 12 mois la santé des gencives redevient normale » observait en effet le professeur Philippe Bouchard, praticien hospitalier à l’hôpital Rothschild dans le bulletin de l’Union française pour la santé bucco-dentaire de septembre 2016 (10). L’implication des chirurgiens-dentistes dans le sevrage est donc essentielle pour lutter contre le tabagisme : les études ont montré que leur accompagnement du sevrage entraîne une hausse de 70 % des taux d’arrêt (11).

Prendre en charge le tabagisme : la méthode des 5A

Les professionnels de santé, majoritairement volontaires et désireux d’engager leurs patients sur la voie du sevrage, disposent chacun de compétences et d’atouts propres. Pour composer avec leurs nombreux impératifs (manque de temps, charges administratives…), ils peuvent s’appuyer sur des méthodes d’aide au sevrage simples et efficace. La méthode des 5A, conçue pour aider les fumeurs à arrêter de fumer et les accompagner dans leur démarche, comporte 5 étapes d’intervention pour le praticien : Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange.

Ask : Demander au patient s’il fume.

Simple et rapide, la première approche consiste à interroger le statut tabagique du patient, lors de toute consultation. Un rendez-vous médical est en effet une occasion idéale pour faire le point sur sa consommation de tabac.

Advise : Conseiller l’arrêt du tabac.

Après un dépistage tabagique, un simple conseil d’arrêt délivré à tous les fumeurs – y compris ceux qui ne souhaitent pas arrêter – est déjà efficace. Le conseil sera d’autant mieux accepté si l’on évite la culpabilisation pour insister plutôt sur les bienfaits de l’arrêt.

Assess : Évaluer la dépendance.

Le test de Fagerström permet en six questions (deux dans la version simplifiée), d’évaluer le niveau de dépendance physique du patient, et donc de proposer des conseils et/ou un traitement adapté au tabagisme du patient.

Assist : Proposer une aide à l’arrêt du tabac.

Pour accompagner le patient dans le sevrage, les substituts nicotiniques sont une aide réelle, ils permettent d’accroître les chances de succès de 50 à 60 % à 6 mois (4). Des messages courts de soutien et d’encouragement sont également utiles. Ils peuvent être complétés par un entretien motivationnel.

Arrange : S’assurer du suivi tabacologique.

Ces différentes étapes peuvent être prolongées si nécessaire par un accompagnement régulier et planifié. Cet accompagnement est aujourd’hui facilité par la téléconsultation et les nouvelles technologies.

10 Messages clés :
Aborder la question du tabagisme est l’affaire de tous et doit être systématique

Il n’est jamais trop tard pour arrêter de fumer

La substitution nicotinique est le médicament de première intention à proposer à tous les fumeurs.

Privilégiez l’association des formes transdermiques et des formes orales.

Il est possible de fumer avec un traitement nicotinique de substitution.

Il n’y a pas de contre-indication aux traitements nicotiniques de substitution.

Le vapotage est moins dangereux que le tabagisme

Fumer réduit l’efficacité de nombreux traitements et accroît les complications chirurgicales.

Les tentatives de réduction, de changement de comportement, de substitution temporaire et d’arrêt sont des expériences positives qui rapprochent de l’abstinence.

Arrêter de fumer pendant un mois multiplie par cinq les chances d’arrêt.

Arrêter de fumer améliore la qualité de vie.

Sources : Dix messages clés du Réseau de prévention en des addictions, « Premiers gestes en tabaccologie » https://www.respadd.org/wp-content/uploads/2018/04/Livret-Premiers-gestes-01-2020-BAT.pdf

Assurer la prise en charge des TNS
Les traitements nicotiniques de substitution (TNS), bénéficient, sur prescription, du même régime que les médicaments sur ordonnance, soit une prise en charge à 65 % par l’Assurance Maladie et éventuellement une prise en charge complémentaire par la mutuelle). De façon pratique, on pourra rappeler que pour permettre aux patients d’obtenir une prise en charge à 100 %, il est nécessaire d’indiquer sur une ordonnance ou papier libre, le nom et numéro d’identification du soignant, le nom du patient, la date, la dénomination du médicament, le dosage, la posologie, la durée du traitement et le nombre d’unités de conditionnement.

Se former et s’informer

De nombreuses formations se développent pour apporter aux professionnels de santé des outils leur permettant de parfaire leur approche. Il s’agit de formations initiales, qui donnent accès à des diplômes universitaires aux médecins mais également aux pharmaciens, infirmiers, sages-femmes ou encore kinésithérapeutes), et de formations continues (par exemple dans le cadre du DPC). Ces formations, qui réunissent des professionnels de santé investis en addictologie, permettent aux professionnels de santé de trouver le soutien dont ils peuvent avoir besoin face à certaines situations cliniques complexes, et ainsi permettre la réussite du sevrage. Elles donnent accès à un réseau pluridisciplinaire, doté d’un large éventail de compétences et de modes d’exercice, proposant une multiplicité de réponses possibles.

Enfin, les sociétés savantes et les institutions publiques développent elles aussi des outils pour aiguiller les professionnels de santé souhaitant renforcer leur implication dans le domaine du sevrage tabagique. La société française de tabacologie propose ainsi par exemple un MOOC (https://sft.tree-learning.fr/catalog/offers/1) à destination des professionnels de santé, dont l’objectif est d’accompagner leur prise en charge. Enfin, Tabac info service met à disposition de la documentation et des outils dans un espace réservé aux professionnels de santé (https://pro.tabac-info-service.fr et https://www.tabac-info-service.fr).

Aurélie Haroche

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