Spirométrie et BPCO : le médecin généraliste en première ligne [Fiche]

Parmi les professionnels de santé, le médecin généraliste occupe une place stratégique dans le diagnostic positif précoce, le pronostic et  le suivi de la BPCO grâce à la spirométrie au travers d’indications pertinentes qui permettent d’orienter ou non le patient vers un pneumologue. Il intervient pour coordonner les actions d’intervenants dont le nombre augmente au fur et à mesure que la maladie s’aggrave.

Indications

Il convient de penser à la BPCO, même chez l’adulte jeune, devant des arguments simples qui relèvent de l’anamnèse :

•    Facteurs de risque au premier rang desquels figure le tabagisme chronique : le risque de BPCO augmente avec la quantité de tabac fumé et est particulièrement élevé pour les expositions cumulées au tabac de plus de 20 paquets/années (1) chez l’homme et de plus de 15 paquets-années chez la femme.
•    Exposition professionnelle avérée à divers agents toxiques (voir fiche BPCO et maladie professionnelle).
•    Apparition de symptômes évocateurs (un seul d’entre eux doit suffire) : toux et expectoration chroniques (au moins 3 mois par an pendant au moins 2 années consécutives), bronchites à répétition, dyspnée persistante et progressive, survenant ou se majorant lors de l’effort ou au décours d’une bronchite aiguë.
En pratique, chez tout adulte âgé de plus de 40 ans, la présence d’un facteur de risque (fumeur ou ancien fumeur ayant une exposition cumulée au tabac d’au moins 10 paquets-années, ou exposition professionnelle avérée à des poussières, fumées, gaz ou vapeurs), associée à au moins un symptôme respiratoire, doit conduire à réaliser des examens complémentaires à la recherche d’une BPCO.

Diagnostic positif et suivi

•    Le diagnostic positif de BPCO repose sur la mise en évidence d’un trouble ventilatoire obstructif (TVO) au moyen de la spirométrie qui est la base des explorations fonctionnelles respiratoires.
•    Cet examen peut être réalisé par tout médecin équipé d’un spiromètre et formé à la réalisation de la spirométrie. Comme pour tout acte technique, un nombre minimum d’actes doit régulièrement être réalisé pour maintenir la compétence.
•    La mesure des débits et des volumes permet d’aboutir au critère diagnostique principal : un rapport VEMS/CVF < 0,70 après inhalation d’un bronchodilatateur.
•    La spirométrie va également permettre de juger de la sévérité de la BPCO et de son évolution dans le temps : quatre stades de sévérité qui sont fonction de la sévérité de l’obstruction bronchique (mesurée par la valeur du VEMS), mais aussi de la fréquence des symptômes, du niveau de dyspnée et de la fréquence et de la gravité des exacerbations.

•    La fréquence de la spirométrie dans le suivi doit être adaptée à l’état clinique et respiratoire.
•    Une fois par an pendant 3 ans : ce pourrait être le bon rythme pour préciser le phénotype et le risque de dégradation rapide de la fonction respiratoire.
•    A titre indicatif, les 4 stades de sévérité de l’obstruction bronchique sont : « obstruction légère » (GOLD 1) correspondant à un VEMS > 80 % de la valeur prédite, « modérée » (GOLD 2) correspondant à un VEMS entre 50 % et 80 % de la valeur prédite, « sévère » ou « très sévère » (GOLD 3 et 4) correspondant à un VEMS < 50 % de la valeur prédite.

Diagnostic différentiel

•    La radiographie thoracique doit permettre d’éliminer un cancer bronchique ou une autre pathologie respiratoire éventuellement associée.
•    Une insuffisance cardiaque doit être évoquée s’il n’existe qu’une dyspnée d’effort isolée a fortiori en l’absence de TVO.
•    Selon les recommandations internationales, le TVO est jugé réversible si le VEMS augmente d’au moins 200 mL et sa valeur de base d’au moins 12 % après un test pharmacologique de bronchodilatation (en règle : 4 pushs de 100 µg de salbutamol avec une chambre d’inhalation, spirométrie 15 min plus tard).
•    Le diagnostic différentiel entre BPCO et asthme repose sur le test de bronchodilatation : la réversibilité complète du TVO, c’est-à-dire la normalisation du VEMS/CVF (VEMS/CVF > 0,70) et du VEMS (VEMS > 80 % de la valeur prédite) après inhalation d’un bronchodilatateur exclut par définition une BPCO. Une augmentation de plus de 400 mL du VEMS après inhalation d’un bronchodilatateur plaide en faveur d’un asthme.
•    Des données cliniques peuvent orienter vers un asthme : tabagisme inconstant voire absent, début des symptômes avant 35 ans, toux productive inconstante/rare, dyspnée nocturne avec sibilants fréquente, variabilité des symptômes dans la journée et d’une journée à l’autre etc.
•    La réponse au test de bronchodilatation n’a de valeur que diagnostique et non thérapeutique.
•    Un test pharmacologique moins concluant ou limite (ce qui n’est pas rare) mérite d’être répété mais au bout du compte peut subsister le doute, d’autant qu’asthme et BPCO peuvent parfaitement coexister.

Quand demander l’avis du pneumologue ?

•    Confirmation du diagnostic dans les formes cliniques douteuses ou atypiques, hésitation entre asthme et BPCO, nécessité d’un test aux bronchodilatateurs plus à la portée du pneumologue (ne serait-ce que pour des raisons logistiques).
•    Formes cliniques sévères définies, par exemple, par le score de BODE (B pour BMI ou indice de masse corporelle, O pour obstruction, D pour dyspnée selon l’échelle du Medical Research Council (MRC), E pour exercice capacity, soit la distance parcourue en 6 min).
•    Selon les antécédents et les symptômes, pour réaliser des examens plus précis avant le traitement : pléthysmographie, test de marche de 6 minutes (dyspnée de stade 3 ou 4 sur l’échelle du MRC), voire épreuve d’effort cardiorespiratoire notamment avant réhabilitation respiratoire.
•    Confirmation d’une pathologie associée : syndrome d’apnées du sommeil, cancer bronchique, emphysème, etc.
•    Choix du traitement dans les cas difficiles ou sévères : corticothérapie inhalée+/-bronchodilatateurs, a fortiori nébulisation ou encore oxygénothérapie à faible débit de longue durée ou encore ventilation non invasive aux stades III ou IV de la maladie.
•    Définition précise des modalités du suivi et du traitement dans chaque cas particulier et notamment pour l’indication d’une réhabilitation respiratoire.
•    Complications à type d’exacerbations sévères ou de plus en plus fréquentes avec ou sans baisse du VEMS, ceci malgré un traitement considéré comme adapté.
•    En bref : toutes les situations diagnostiques ou thérapeutiques dans lesquelles se ressent le besoin d’un avis spécialisé, par exemple évaluation précise d’une exposition professionnelle, aptitude professionnelle, recherche de comorbidités.

(1) 20 paquets-années correspondent  à la consommation de 1 paquet par jour pendant 20 ans, ou 2 paquets par jour pendant 10 ans.

Dr Philippe Tellier

Références
Fischberg S et coll. : Pratique et interprétation de la spirométrie au cabinet du médecin de premier recours. Rev Med Suisse 2009 ; 5 : 1882-9. www.revmed.ch
Haute Autorité de Santé (HAS). Guide parcours de soins « Bronchopneumopathie chronique obstructive ». Juin 2014. https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1242505/
Vremaroiu P et coll. : Bronchodilatation lors de spirométrie : indications, réalisation et interprétation. Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 1483-7. www.revmed.ch

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