Les repères de consommation d’alcool : un outil essentiel pour débanaliser et déstigmatiser le discours sur l’alcool [ITW]

Paris, le lundi 9 novembre 2020 - Le dialogue autour de la consommation d’alcool entre le médecin et son patient tend à évoluer. Hier, ce sujet semblait être réservé à la prise en charge des patients présentant un trouble de l’usage. Aujourd’hui, il est plus régulièrement abordé dans la perspective d’aider chaque patient à mieux évaluer sa consommation personnelle et à mieux prendre conscience des risques associés à ses pratiques.

Dans ce cadre, les repères de consommation à moindre risque pour la santé actualisés par un groupe d’experts sous l’égide de Santé publique France et de l’INCa, qui invitent à ne pas dépasser « deux verres par jour et pas tous les jours » sont devenus des outils très utiles non seulement pour débanaliser l’alcool mais aussi pour éviter les discours stigmatisants ou moralisateurs. L’utilité de ces repères nous est ici rappelé par le docteur Jean-Michel Delile, président de la Fédération addiction.

JIM.fr : Quelles sont les principales causes de décès liées à l’alcool ? Quels sont les cancers dont le risque est le plus fortement augmenté par l’alcool ? Les risques diffèrent-ils en fonction du sexe ?

Docteur Jean-Michel Delile : L’impact de la consommation d’alcool sur la mortalité est bien établi avec environ 41 000 décès prématurés (30 000 chez l’homme, 11 000 chez la femme) : l’alcool serait ainsi lié à 7 % des décès en France. En premier lieu, il s’agit de décès par cancers, notamment de la sphère oro-digestive (16 000 morts environ), de maladies cardio-vasculaires (AVC hémorragiques, troubles du rythme… 10 000 décès environ), de maladies digestives (hépatites, cirrhoses, pancréatites… 7 000 morts environ), de décès liés à des causes externes ou comportementales (accidents, suicides…5 400 décès environ) ou encore à d’autres maladies (troubles neuropsychiatriques, encéphalopathies…).

Les cancers les plus fréquemment en cause dans la mortalité attribuable à l’alcool sont, surtout chez l’homme, les cancers de la sphère digestive (cancers du foie, cancers colorectaux, de l’œsophage et cancers oro-pharyngés) et les cancers du sein chez la femme (avec près de 2 000 décès attribuables sur 3 600 décès par cancers liés à l’alcool au total chez la femme). Le nombre de décès dus à des cancers liés à l’alcool s’élève ainsi à près de 12 400 chez l’homme contre 3 600 chez la femme (dont un peu moins de 2 000 par cancer du sein).

A l’exception des décès par maladies cardio-vasculaires qui sont relativement équilibrés entre les hommes (environ 6 000) et les femmes (environ 4 000), toutes les autres causes de mortalité liées à l’alcool, et en particulier les décès liés à des comportements à risques, témoignent d’une forte prédominance masculine, reflet des niveaux de consommation moyens plus élevés chez l’homme malgré une vulnérabilité sans doute supérieure chez la femme.

Des données robustes et des repères stables

La mise en évidence du rôle de l’alcool dans ces différentes causes de mortalité s’est faite par étape. D’abord, ont été comptabilisés les décès où l’implication de l’alcool est directe (comportements à risques…). Puis, très vite ont été repérées les pathologies qui intuitivement pouvaient être rattachées à la consommation d’alcool (cancers, notamment digestifs, maladies hépatiques…). Mais, ce qui a été plus long à identifier parce que c’était le résultat d’études épidémiologiques sur un plus long terme, ce sont les cancers où le lien était moins immédiat et intuitif , comme le cancer du sein, ou même les pathologies cardiovasculaires.
Désormais, les données dont on dispose sont robustes et parfaitement cohérentes avec ce que l’on constate au niveau international. La connaissance plus précise et sensible des risques, y compris avec des niveaux de consommation que l’on peut considérer comme plus faibles, nous a permis d’établir des repères plus précis et plus adaptés à la réalité épidémiologique. Ces repères devraient désormais être stables ; il n’est nullement question d’aboutir à la préconisation d’une absence totale de consommation.

Aujourd’hui, les nouveaux repères n’établissent plus de différence entre les hommes et les femmes. La vulnérabilité des femmes est sans doute plus élevée. Cependant, une étude qualitative a été menée pour bien appréhender la perception du discours public par les Français, notamment vis-à-vis de la compréhension du risque lié à l’alcool, étude qui a mis en évidence la nécessité d’un message simplifié, proposé par le groupe d’experts constitué sous l’égide de Santé publique France et de l’INCa.

Les repères ainsi établis permettent d’informer les professionnels sur ces risques et cela aide chacun à faire des choix raisonnés entre la recherche d’agrément, le bénéfice social de l’alcool et le risque sanitaire. Il s’agit aussi de débanaliser l’image de l’alcool sans dramatiser ; de trouver un équilibre grâce à des informations robustes.

JIM.fr : En quoi la notion de « repères » de consommation vous paraît-elle adaptée pour aborder la question de la consommation d’alcool en consultation ?

Docteur Jean-Michel Delile : Cela change vraiment les choses !
Trop longtemps, la question des effets de l’alcool sur la santé est restée centrée essentiellement sur les usagers problématiques, des personnes souvent stigmatisées comme "alcooliques". Cela avait un double-effet négatif : les consommateurs "ordinaires" pouvaient méconnaître le fait que les consommations d’alcool, même sans être massives, peuvent être nocives, y compris chez des personnes non-dépendantes. Et, d’autre part, assimiler systématiquement les problèmes de santé liés à l’alcool à l’"alcoolisme" pouvait conduire à bloquer les échanges entre le médecin et son patient autour de ce sujet, du fait de la stigmatisation des addicts. Toute question banale sur les niveaux de consommation risquait d’être interprétée comme un interrogatoire visant à faire "avouer" son "alcoolisme" supposé, d’où des dénégations de la part des patients, a fortiori quand ils se sentaient concernés.

Des outils utiles en médecine proactive et curative

La notion de "repères" doit donc aider à aborder la question des consommations d’alcool en routine, de manière non-jugeante, de la même manière qu’on aborde la question des autres déterminants de santé (tabac, alimentation, poids, sédentarité, UV, viandes rouges, etc.). Les repères permettent d’évoquer le sujet de façon bien plus simple et bien plus systématique, de manière dépassionnée et informative. Le caractère systématique favorise l’absence de stigmatisation, puisque cela concerne tout le monde. Les repères peuvent en outre contribuer à réfléchir avec le patient à l’intérêt et aux moyens de réduire sa consommation pour en diminuer les risques sans se focaliser sur des objectifs d’abstinence totale qui sont surtout utiles pour des personnes présentant de hauts niveaux de dépendance. Chaque patient est invité à évaluer lui-même son propre rapport bénéfice/risque.

L’introduction de ces repères peut également être favorable pour les personnes présentant des problèmes de dépendance. Pour ces patients aussi, c’est très utile d’avoir des objectifs de réduction de consommation. Cela permet d’impliquer beaucoup plus les patients, notamment ceux pour lesquels l’objectif d’abstinence constituait un blocage, parce qu’ils pensaient n’en être pas capables ou parce qu’ils le refusaient. Les repères offrent des objectifs intermédiaires, réalisables. Cela permet de les aider en mettant un peu de côté le diagnostic stigmatisant de troubles de l’usage. L’alliance thérapeutique avec les patients est ainsi plus facile à mettre en place.

Ces repères sont donc très positifs aussi bien sous l’angle de la médecine proactive préventive que sous l’angle de la médecine curative pour les personnes présentant un trouble de l’usage. Les repères étaient déconnectés par rapport à la pratique clinique, mais aujourd’hui ils sont de mieux en mieux intégrés aux pratiques préventives et proactives des praticiens.

JIM.fr : Dans quelles circonstances la question de la consommation d’alcool doit-elle être selon vous systématiquement abordée en consultation (en dehors des situations spécifiques) ? Quelle attention particulière doit-être apportée aux patients pris en charge pour des affections psychiques ? Comment aborder avec ces patients la notion de "repères" de consommation ?

Docteur Jean-Michel Delile : Précisément, la question de l’évaluation de la consommation d’alcool doit être abordée systématiquement lors des premières consultations puis régulièrement dans le cadre général de l’évaluation des facteurs de risque et de l’information préventive sur les grands déterminants de santé.
Par ailleurs, cette question doit être également abordée lors du suivi de pathologies chroniques non spécifiques (cancéreuses, cardio-vasculaires…) mais où la consommation d’alcool peut jouer un rôle aggravant (récurrence, mortalité…).

De même, la question doit être abordée lors de la découverte de troubles psychiques courants (anxiété, dépression…) car ils sont fortement corrélés à des consommations d’alcool et ce, dans une logique bidirectionnelle : la souffrance psychique peut conduire à des consommations d’alcool par recherche d’apaisement, d’autorégulation mais en retour la consommation chronique d’alcool est anxiogène et dépressogène.

Plus encore que les autres patients, ceux en état de souffrance psychique ont une relation ambivalente à l’alcool en partie due au fait qu’ils ont la sensation, qu’initialement tout au moins, l’alcool les avait apparemment "aidés" à supporter leur existence (en apaisant certaines angoisses, facilitant le sommeil…). Aussi, ils appréhendent encore plus fortement les projets de réduction, parce qu’ils craignent d’être confrontés à leurs troubles amplifiés. En réalité, si l’alcool semble avoir un effet apaisant, les prises chroniques aggravent les pathologies. La consommation d’alcool est notamment un important facteur de risque de passage à l’acte suicidaire et doit donc être particulièrement pris en compte en cas d’affection psychique notamment à tonalité dépressive. Ce sont des informations qu’il faut partager avec les patients. D’ailleurs, les patients atteints de troubles psychiques ont conscience du caractère ambivalent de l’alcool : ils constatent que lorsqu’ils ont trop consommé cela aggrave leur mauvaise estime d’eux-mêmes, les éventuels conflits familiaux, etc.
Là-encore, dans ce contexte, la notion de "repères" est moins stigmatisante et permet donc d’aborder de manière apaisée la question de la consommation d’alcool et de ses risques spécifiques d’aggravation de leur pathologie psychiatrique.

Des objectifs plus faciles à accepter que l’impératif d’abstinence

Encore une fois, l’avantage des repères est que l’on ne va pas se concentrer sur un objectif d’abstinence totale et définitive, qui pourrait inquiéter ces patients plus encore que certains autres. Le travail sur les "repères" plus que sur l’arrêt total peut être un bon support de mobilisation, même si au final la réduction peut conduire à l’abstinence ! Mais on a plus de chances d’y parvenir si ce n’est pas l’objectif assigné a priori !

Les bénéfices d’un discours autour de « repères » plutôt que visant un objectif d’arrêt total se retrouvent également auprès d’autres types de patients, par exemple les personnes en situation de précarité.

D’une manière générale, l’existence de données scientifiques nous permet de nous détacher de ce qui pourrait être perçu comme un jugement moral en partageant des informations dont on dispose pour faire des choix raisonnés.

JIM.fr : De quels arguments et outils les médecins disposent-ils pour lutter contre les différentes idées reçues autour de l’alcool (exemple : toxicité prétendument moindre en fonction des alcools, bienfaits protecteurs prétendus, etc.) ?

Docteur Jean-Michel Delile : Les données confirmant les risques liés à l’alcool sont actuellement très robustes, tandis que celles qui avaient pu évoquer un éventuel effet protecteur sont bien plus fragiles. En tout état de cause, s’il existait, il serait contrebalancé et même au-delà, par un surrisque majeur sur toutes les autres pathologies, ce qui fait qu’au total ce sont bien les risques sur la santé qui l’emportent, très largement.
De même, l’effet cancérogène de l’alcool, identifié par l’OMS depuis plus de 30 ans, est indépendant du type d’alcool consommé. C’est l’éthanol en soi qui, en se métabolisant en acétaldéhyde, va venir endommager l’ADN cellulaire. Il en va également de même pour les troubles comportementaux liés à l’alcool, ils sont dépendants de l’alcoolémie, quelle que soit la boisson alcoolisée consommée, c’est la quantité d’alcool ingérée qui est dommageable.

JIM.fr : Pouvez-vous nous rappeler les principaux risques sociaux et comportementaux associés à la consommation d’alcool ? La notion de consommation "repères" s’applique-t-elle également à la prévention de ces risques ?

Docteur Jean-Michel Delile : Les principaux risques sociaux et comportementaux liés à la consommation d’alcool sont liés à l’altération cognitive induite et à l’augmentation de l’impulsivité. Cela se traduit notamment par le risque accru de décès ou de traumatismes accidentels (accidents de la voie publique, accidents domestiques, accidents du travail…) que l’on en soit responsable ou victime ou les deux à la fois. De même, l’augmentation de l’impulsivité par désinhibition peut être à l’origine de comportements auto- ou hétéro-agressifs (violences, suicides…).

Les risques sociaux et comportementaux ne doivent pas être oubliés


Ces risques sociaux, volontiers attribués à l’ivresse sont généralement mieux identifiés et connus par la population générale (à la différence des risques de cancers par exemple). Il semble donc moins nécessaire d’informer les patients de leur existence mais le rôle potentiel de l’alcool en tant que facteur causal doit évidemment être abordé en cas de survenue de tels événements, a fortiori en cas de récurrence.

JIM.fr : Quelle attention particulière doit être apportée aux femmes victimes de violence conjugale (concernant la consommation de leur conjoint violent et leur propre consommation) ?

Docteur Jean-Michel Delile : L’alcool altère les capacités d’autocontrôle, il accroit la négativité, l’impulsivité, l’agressivité et il altère les capacités de défense chez les victimes. L’alcool est donc une importante cause contributive aux violences envers les femmes (violences conjugales, violences de rue, violences nocturnes…).
Les contextes de violences contre les femmes impliquent souvent des hommes déjà spontanément violents où l’alcool a un rôle désinhibiteur, amplificateur. Cela est différent de ce que l’on peut observer par exemple avec la cocaïne qui peut contribuer à rendre agressif des personnes habituellement peu violentes.

Les femmes victimes de violences conjugales doivent être soutenues dans le cadre général du soutien aux victimes et de traitement des psychotraumatismes mais en prenant également en compte le risque important de réitération. Cela impose notamment d’évaluer la situation du conjoint violent et son potentiel de récidive (impulsivité, troubles psychiatriques, alcool, drogues…).

Des situations complexes mais face auxquelles une intervention est possible

Il faut également apprendre à tenir compte de la complexité des liens d’attachement dans un couple : il existe souvent une longue période pendant laquelle la victime hésite à se séparer de l’auteur des faits et espère qu’il sera possible de soigner et de sauver un partenaire auquel elle reste liée. De ce point de vue, et sauf situations d’emprise ou de terreur, une proposition d’aide de l’époux violent par rapport à son possible problème d’alcool (mais qui permettra aussi de prendre en compte ses vulnérabilités psychosociales) peut être plus facilement acceptée par le couple et permettra d’engager un travail plus en profondeur. En complément du travail de soutien psychologique et social en lien avec des associations d’aide aux victimes, un accompagnement addictologique doit pouvoir être également proposé à ces femmes quand elles étaient elles-mêmes alcoolisées ou sous l’emprise de substances car la poursuite de leurs consommations (souvent amplifiées par le stress dû aux violences ou par des antécédents personnels de maltraitance) est un puissant facteur de risques de nouvelles victimisations. Vis-à-vis des enfants, on sait que la consommation d’alcool chez les parents peut accroître le risque d’être victime de maltraitance. Dans ce cadre, on peut d’ailleurs rappeler que le fait d’être le témoin des victimes conjugales subies par sa mère est une maltraitance infantile. Enfin, pour le développement de ces enfants, on sait qu’il existe un impact majeur notamment vis-à-vis du risque d’addiction.

Face à de telles situations, les médecins généralistes, qui se sentent souvent démunis notamment dans un contexte social très difficile, peuvent néanmoins agir face aux "médiateurs" (facilitateurs de la prise de boissons alcoolisées) que sont les événements traumatiques, les angoisses, le stress. Ces derniers doivent être pris en charge. C’est important à repérer afin d’avoir une possibilité d’agir et ainsi d’obtenir par effet mécanique une possible réduction de la consommation d’alcool.

Propos recueillis par Aurélie Haroche.

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