Cancers évolutifs et maladie thrombo-embolique veineuse : réduire les anticoagulants au bout de six mois ?

Les cancers évolutifs exposent à un risque élevé de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV). Les anticoagulants oraux directs (AOD) occupent désormais une place stratégique en première intention dans le traitement préventif secondaire suite à la survenue d’une thrombose veineuse des membres inférieurs ou a fortiori d’une embolie pulmonaire.

Les limites des recommandations actuelles

Quatre essais randomisés d’une durée de 6 à 12 mois étayent les recommandations actuelles qui privilégient l’apixaban, le rivaroxaban et edoxaban qui ont fait preuve - au minimum - de leur non-infériorité vis-à-vis des héparines de bas poids moléculaire en termes d’efficacité. Le risque hémorragique parait similaire entre les deux classes pharmacologiques, en dépit de quelques études contradictoires dont les résultats ont été lissés dans les méta-analyses les plus récentes.

En principe, le traitement anticoagulant à dose curative doit être maintenu au long cours, aussi longtemps que l’affection maligne reste évolutive. Une question se pose alors : après six mois de dose thérapeutique, ne serait-il pas possible de réduire la posologie en la divisant par deux, à l’instar de la stratégie adoptée en cas de MTEV survenant en l’absence de cancer ?

Aucun des essais randomisés précédemment évoqués ne permet de répondre à cette question et de modifier les recommandations actuelles. Cette étude d’observation, qui a inclus 298 patients atteints d’une MTVE associé à un cancer évolutif, trouve ainsi tout son intérêt.

Ces derniers ont bénéficié d’un traitement initial d’une durée de six mois, lequel a reposé sur l’administration de doses curatives d’un AOD, en l’occurrence l’apixaban à raison de 10 mg/jour.

196 participants suivis pendant 30 mois

Au cours des 6 premiers mois, 102 patients ont quitté l’étude. Par la suite, chez les 196 participants, la posologie a été ramenée à 5 mg/jour et ce traitement a été poursuivi pendant 30 mois. Au terme du suivi, la MTEV a récidivé chez 14 patients (7,6 %).

Les accidents hémorragiques majeurs ont concerné 6 patients (3,1 %), versus 16 (8,1%) pour ce qui est des saignements mineurs mais cliniquement significatifs.

Les taux d’incidence des récidives (en patient-mois) ont été estimés  à 0,8% (IC 95% 0,41–1,6) entre le 2ème et le 6ème mois du traitement aux doses thérapeutiques, versus 1,0% (IC 95% 0,5–1,9) entre le 7ème et le 12ème mois  à doses  réduites.

Les taux d’incidence d’hémorragies majeures correspondants ont été respectivement de 1,1% (IC 95%  0,6–2,0) (2–6 mois) et de 0,3% (IC 95% 0,1–1,0) (7–12 mois). Au-delà, entre le 12ème et le 36ème mois, l’incidence des récidives de la MTEV est restée tout aussi faible, et il en a été de même pour les accidents hémorragiques majeurs.

Cette étude d’observation n’est certes pas suffisante pour modifier les recommandations actuelles concernant la prise en charge de la MTVE chez les patients atteints d’un cancer évolutif : elle n’en plaide pas moins en faveur d’une diminution des doses d’apixaban au terme de six mois de traitement à des doses thérapeutiques.

Dr Catherine Watkins

Référence
Larsen TL, Garresori H, Brekke J, et al. Low dose apixaban as secondary prophylaxis of venous thromboembolism in cancer patients - 30 months follow-up. J Thromb Haemost. 2022 May;20(5):1166-1181. doi: 10.1111/jth.15666. Epub 2022 Feb 20. PMID: 35114046.

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