Transfusion supermassive en pédiatrie, une zone de combat

Aux États-Unis, les traumatismes constituent la principale cause de mortalité pédiatrique, avec un taux de mortalité de près de 50 % chez les enfants nécessitant une transfusion massive (MT). Des études systématiques soulignent la nécessité d’une définition commune de la MT chez les enfants traumatisés, ainsi qu’un critère standardisé pour l’initier. Les études récentes, de 2015 à 2020, suggèrent de définir la MT pédiatrique comme étant une transfusion de plus de 40 ml/kg de tout type de produits sanguins, en 24 h. Des revues systématiques concernant des blessés pédiatriques civils ont abouti à des conclusions similaires ; considérer comme étant massive une transfusion de plus de 37 mL/kg dans les quatre heures optimise la sensibilité et la spécificité, en tant que facteur prédictif de la mortalité précoce et de la nécessité d'une intervention de contrôle des hémorragies.

Par ailleurs, on trouve très peu de publications décrivant la transfusion supermassive (SMT), en particulier aux alentours du volume sanguin pédiatrique complet (75-80 ml/kg). De plus, les modèles de blessures, les interventions pré-hospitalières et les résultats cliniques prédictifs de la nécessité d'une transfusion SMT chez les enfants traumatisés n'ont pas encore été rapportés dans la littérature.

Cet article décrit les types de blessures, les interventions pré-hospitalières et les caractéristiques cliniques d'un sous-ensemble de patients pédiatriques victimes de traumatismes et ayant eu besoin de transfusions « supermassives ».

Les données pédiatriques du Department of defense trauma registry de janvier 2007 à 2016, ont été analysées rétrospectivement. Ce registre est un référentiel sur les blessures liées aux traumatismes qui documente les données démographiques, les incidents à l'origine des blessures, les diagnostics, les traitements et les résultats des blessures subies par le personnel militaire américain et non-américain, et le personnel civil américain et non-américain dans le cadre de missions de combat et de maintien de la paix (y compris les missions humanitaires), depuis le moment de la blessure jusqu'à son traitement.

Les patients ont été stratifiés en deux cohortes en fonction des produits sanguins reçus au cours des 24 premières heures après la blessure : 1) Ceux qui ont reçu 40-80 ml/kg (MT) ou 2) Ceux qui ont reçu > 80 ml/kg (SMT).

Un taux de survie significativement plus faible dans le groupe transfusion supermassive

Cet ensemble de données original concernait entre autres 3 439 blessés pédiatriques (âgés de moins de 17 ans) dont 536 qui répondaient aux paramètres d'inclusion (transfusion ≥ 40 ml/kg de produits sanguins [sang total, concentré de globules rouges, plasma frais congelé, plaquettes ou cryoprécipité]). La cohorte MT comprenait 271 patients (50,6 %) et la cohorte SMT 265 patients (49,4 %). Le taux de survie jusqu'à la sortie de l’hôpital a été significativement plus faible (78 % dans le groupe SMT, 86 % dans le groupe MT ; p < 0,011).

L’analyse multivariée des types de blessures a révélé que les blessures graves (Abbreviated Injury Scale 3-6) des extrémités (Odds Ratio OR 2,13, intervalle de confiance à 95 % IC 95 % 1,45 - 3,12) et à l'abdomen (OR 1,65, 1,08 - 2,53) étaient associées aux SMT. Des pansements (41 % vs 29 % ; p = 0,003), des garrots (23 % vs 12 % ; p = 0,001) et un accès intra-osseux (17 % vs 10 % ; p = 0,013) étaient plus fréquemment mis en place dans le groupe SMT. Il y avait significativement davantage d’hypotension ajustée à l'âge dans le groupe SMT (41 %, n = 100 vs 23 %, n = 59 ; p < 0,001) sans qu'aucune différence statistique n’ait été détectée pour la tachycardie (87 %, n = 223 vs 87 %, n = 228 ; p = 0,932).

Le point fort de cette étude est la taille de la cohorte étudiée. Toutefois, l'application des données des zones de conflit aux traumatismes civils limite l'étude, car 63,9 % des cas étaient dus à des explosions. Or, les blessures par explosion ne sont pas une cause courante de décès traumatique pédiatrique aux États-Unis, où le mécanisme de blessure typique est un accident de voiture (47 % des traumatismes pédiatriques en 2004). En outre, cette étude n'a pas tenu compte du temps de transport pré-hospitalier dans les zones de conflit et de la multitude de façons dont un blessé civil peut être évacué vers un centre de soins militaires par rapport à un système militaire d'évacuation des blessés parfaitement codifié. Ainsi, les délais d’évacuation des civils signifient que certains patients présentant des blessures graves pouvant conduire à une SMT, auraient pu mourir en route et n’ont donc pas été pris en compte dans cette étude. Enfin, le suivi à long terme lors de l'évaluation de la survie n’a pas été abordé.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Hesling JD et coll. : Characterizing pediatric supermassive transfusion and the contributing injury patterns in the combat environment. Am J Emerg Med., 2022, 51 : 139-143.

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