Loi Rist : vers le retour de l’obligation de gardes pour les libéraux ?

Paris, le lundi 23 janvier 2023 – Un amendement à la proposition de loi Rist adoptée par l’Assemblée Nationale en première lecture la semaine dernière fait ressurgir le spectre de l’obligation de gardes pour les médecins libéraux.

Depuis le début de son examen par l’Assemblée Nationale il y a deux semaines, la proposition de loi de la députée Stéphanie Rist est sous le feu des critiques des syndicats de médecins libéraux, qui y voient une « déclaration de guerre » contre la médecine de ville, pour reprendre les termes du Syndicat des médecins libéraux (SML). Ce texte propose en effet de permettre l’accès direct aux infirmiers en pratique avancée (IPA), aux kinésithérapeutes et aux orthophonistes et d’ouvrir le droit à la primo-prescription aux IPA, des mesures qui remettent en cause le rôle central du médecin traitant selon les syndicats. Un nouvel amendement à cette proposition de loi risque d’alimenter encore un peu plus la colère des praticiens libéraux et d’élargir le fossé qui se creuse entre eux et le gouvernement.

La responsabilité collective des soignants, un concept flou

Adopté ce jeudi par l’Assemblée Nationale, cet amendement proposé par le gouvernement prévoit que « les établissements de santé ainsi que les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sage-femmes et les infirmiers sont responsables collectivement de la permanence des soins ». Dans l’exposé des motifs, il est indiqué que l’amendement est rendu nécessaire par le fait que « la permanence des soins est essentiellement assurée par les établissements de santé » et que « la participation à la permanence des soins ambulatoires par les médecins ne permet pas de garantir une couverture complète de tout le territoire ».

Le nouveau principe de responsabilité collective « permettra de garantir un accès aux soins non programmés pendant les horaires de fermeture des services hospitaliers et des cabinets médicaux et sera assortie de contrôles et de réquisitions en cas de défaut de fonctionnement ». Même si le concept de responsabilité collective reste quelque peu flou, certains dénoncent un retour caché du principe d’obligation de garde pour les médecins libéraux, aboli en 2002.

Lors des débats dans l’hémicycle, le ministre de la Santé François Braun a cependant affirmé que ce sera aux médecins de « s’organiser entre eux pour assurer cette permanence et la juste contribution de chacun dans un équilibre entre les établissements de santé publics et privés et les professionnels libéraux ». L’amendement a notamment été défendu par le député Horizons Frédéric Valletoux, ancien président de la Fédération Hospitalière de France (FHF), qui estime que l’abandon de l’obligation de garde pour les libéraux en 2002 est responsable de « l’explosion de la fréquentation des urgences ».

L’obligation de garde est-elle une fausse bonne idée ?

L’adoption de cet amendement a provoqué la colère unanime des syndicats de médecins libéraux. Le SML dénonce ainsi « le retour de l’obligation de garde votée par une poignée de députés manipulés par M. Valletoux qui a si bien accompagné le naufrage des hôpitaux publics » et a appelé à une grève des gardes dès ce vendredi pour « une durée illimitée ». Un appel qui se joint à celui de la Confédération des syndicats médicaux français (CNSMF), qui a déjà lancé une grève illimitée de la PDSA à compter de ce lundi. « Vous voulez obliger qui ? Des médecins usés ? Et sans repos compensateur ? » s’interroge de son côté le Dr Jérôme Marty, président de l’Union française pour une médecine libre (UFML), qui accuse le gouvernement d’avoir « allumé le feu ».

Depuis l’abandon de l’obligation de garde en 2002, la participation à la PDSA par les médecins libéraux se fait sur la base du volontariat : seulement 38 % des généralistes y ont participé en 2021 selon le dernier rapport de l’Ordre des médecins. Pourtant, sur 95 % du territoire, les gardes en soirée et le week-end ont été assurées, ce qui fait dire aux syndicats de médecins libéraux que le retour de l’obligation de garde est une mesure inutile qui risque de pousser les jeunes médecins à renoncer à s’installer. En mai dernier, dans un sondage publié sur notre site, 80 % de nos lecteurs se disaient cependant favorable au retour de l’obligation de garde.

Par ailleurs, le ministre de la Santé a affirmé son attachement au « contrat d’engagement territorial », un dispositif proposé par la CNAM dans le cadre des négociations conventionnelles visant à rémunérer les médecins qui s’engagent à améliorer l’accès aux soins. « C’est un changement important de méthode, j’oserais même dire de paradigme, pour répondre au défi des déserts médicaux » a affirmé François Braun. Là encore, les syndicats ne partagent pas l’enthousiasme du ministre de la Santé. Jeudi dernier, l’adoption d’un autre amendement à la loi Rist entérinant la mise en place de ce « contrat » a poussé les syndicats à quitter la table des négociations, dénonçant la « mise sous tutelle » des discussions avec la CNAM.

Grégoire Griffard

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Vos réactions (5)

  • Médecins et gardes

    Le 29 janvier 2023

    Quoiqu'on en pense ou en dise, il n'est pas normal que les généralistes soient 58 % à ne pas prendre de garde. Les modalités sont à définir, mais le concours de tous est souhaitable.
    La loi Mattéi a toujours été incompréhensible pour un médecin, ça fait partie du boulot.

    Dr A Wilk

  • Je n'en crois pas mes oreilles !

    Le 29 janvier 2023

    Jusqu'en 2002, les gardes du moins dans ma région, et presque partout sur le territoire, étaient assurées par des libéraux organisés en association dans les métropoles et villes proches, et ils payaient les frais pour pouvoir assurer des gardes ! Cela, déontologiquement, sans en profiter pour piquer des clients à leurs ainés, c'était surtout des jeunes qui les assuraient ou des plus âgés, motivés. Et puis leur nombre a baissé, et nous avons été dans l'obligation d'assurer un nombre de gardes insupportable, et certains confrères, dont certains "faux culs", nous ont dit qu'on aurait dû les avertir, ils seraient revenus à la rescousse ! Donc, davantage de gardes, davantage de frais, car en qualité d'association, ils n'étaient en plus pas obligés de cotiser, car le numéro à 8 chiffres figurait naturellement sur leurs ordonnances, à coté du 15, gratos ! J'ai même porté plainte au CO départemental pour manquement à la déontologie, et abus de droit, rien n'y a fait ! Je suis au courant, j'ai été trésorier de cette association de 2006 à 2002. Je me suis présenté au CO pour prétendre aborder ce sujet (car d’après la présidente du CO de l'époque, mes lettres recommandées à ce sujet (sans enveloppe, simplement scotchées, 6 gr, c'est moins cher, et personne ne pourra prétendre que l'enveloppe était vide) étaient trop fréquentes ! En fait, il me semble que tout cela n'était qu'un marché de dupes (plus ou moins...). Cela a aboutit au miraculeux centre 15, avec filtration des appels, pour limiter les soit disant visites injustifiées, gardes abusives et couteuses. Les conséquences ont été très simples : volontariat, si pas de volontaire, réquisitions non payées (cf coupures de courant par les copains du moustachu de la CGT, service public!). La population a vite compris, elle s'est rendue directement aux urgences à 300 euros la consultation, 5 fois plus couteuse que le déplacement des généralistes. Gardes basées sur le volontariat, pas de volontaire, donc réquisition, souvent de médecins âgés, non volontaires, parfois décédés ! Le décret de cette loi sur les gardes nous a très bien été expliqué par l'avocat du CO, et j'ai démissionné : je me voyais mal être en première ligne pour transmettre un dossier au CO régional, disciplinaire, d'un médecin qui refusait de faire une garde basée sur le "volontariat" ! Aujourd’hui, le 15 est dépassé, c'est pas mon problème, tout le monde l'a voulu, n'a pas compris ou voulu comprendre, mais pour moi, c'était du sabotage en règle. On faisait des gardes à nos frais, on aurait du se bouger le "cul" et maintenant on va demander en les payant à des jeunes médecins qui ne veulent plus travailler 60 heures par semaine ce que l'on faisait à l’œil, en les payant ! Et ils ont raison, car il arrive un moment où la motivation, la passion d'un métier a des limites : le burnout ou/et le dégout, au prix de sa santé, de sa vie de famille, et pour des clopinettes... et des reproches. Ce n'était pas ma notion de mon travail, mais travailler moins pour gagner plus, c'est pas forcément idiot. Je suis content de ne plus rien avoir avec cela, mais j'avoue que j'ai de la peine et la "gnac" pour certains de mes confrères et la plupart des travailleurs du monde de la santé !

    Dr J-P Vasse

  • Bravo !

    Le 29 janvier 2023

    J'ai participé à un tour de garde toute ma vie professionnelle et je considère que c'est un devoir pour tous les médecins et la base.
    Nous sommes au service des patients et la continuité des soins doit être assurée. Par ailleurs faire partie d'un tour de garde renforce la proximité avec nos confrères.

    Dr F Wolff

  • La permanence des soins est certes un devoir professionnel

    Le 31 janvier 2023

    Mais les gardes ne peuvent pas être une contrainte individuelle. La profession doit s'organiser pour que l'ensemble de la profession assure cette mission, et c'est à l'Ordre que doit incomber cette organisation, les réfractaires à toute participation sans motif réel pouvant être suspendus d'exercice.
    Bien entendu, cela nécessite que dans chaque territoire l'Assurance maladie consacre un budget suffisant pour assurer la rémunération de la permanence des soins, dans un cadre négocié, faute de quoi des réquisitions seraient légitimes.

    Dr Pierre Rimbaud

  • Pourquoi les libéraux ?

    Le 05 février 2023

    C'est comme le service National : tout le monde ou personne !
    Je ne vois pas pourquoi, en cas d'obligation, seuls les médecins libéraux prendraient des gardes. Évidemment, il faudrait que les médecins salariés des CRAM, des ARS, de la médecine du travail, etc, soient convoqués aussi, et sans dispense. Qui aura le courage politique de le faire ?
    En cas de volontariat le problème est donc le manque. Payons grassement ces gardes, et on verra le résultat : si la consultation au SAU coûte 300 €, rien que la moitié pour une consultation de généraliste de garde serait motivante, et les internes seraient très intéressés !

    Dr F Chassaing

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