Traitement hormonal de la ménopause : un cas d’école ?

Paris, le samedi 7 septembre 2019 – Elle demeure un sujet plutôt tabou. Les désagréments de la ménopause sont loin de s’afficher encore régulièrement sur Instagram. Et quand elle est l’objet d’attention, la ménopause reste souvent l’objet de clichés. Pourtant, ces dernières années, des groupes privés se sont ouverts sur Facebook, créant des espaces où les femmes peuvent évoquer les différentes affres de la ménopause, tout autant physiques que psychologiques. Le Traitement hormonal de la ménopause (THM) n’est pas la préoccupation première de ces discussions. Les symptômes gênants, les transformations soudaines sont plus fréquemment décrits que les bénéfices et les risques associés à ce traitement. A contrario, les professionnels de santé continuent à se passionner pour le THM.

Données confirmées

Depuis la publication de WHI et de plusieurs travaux, notamment américains, ayant mis en évidence que les femmes recevant un THM présentaient un risque augmenté de développer un cancer du sein par rapport à celles n’étant pas traitées, la prescription de ce traitement a chuté dans le monde Aujourd’hui, on estime que 10 % seulement des femmes potentiellement concernées continueraient à suivre un THM. Pourtant, les défenseurs de cette prise en charge restent nombreux. C’est ce que révèlent les commentaires postés en réaction à notre article relatant une importante méta analyse ayant inclus 58 études observationnelles rétrospectives et prospectives conduites aux Etats-Unis et en Europe ayant évalué l’association entre THM et cancer du sein. Ce travail, comme les précédents, signale que la prise d’un THM augmenterait le risque de développer un cancer du sein : les résultats observés suggèrent ainsi que pour une femme de poids moyen dans un pays développé, commencer un THS à 50 ans et le poursuivre pendant 5 ans, est à l’origine d’une augmentation du risque de développer un cancer du sein entre 50 et 69 ans. Ainsi selon ce travail un THM quotidien estro-progestatif serait "responsable" d'un cancer du sein supplémentaire pour 50 femmes traitées.

Biais pas seulement statistiques

Déjà connus, ces résultats ont pourtant suscité de nombreuses contestations chez nos lecteurs, qui pourraient pour certaines être l’illustration des biais cognitifs et d’interprétation dont nous sommes tous plus ou moins les victimes et qui altèrent notre appréhension objective des informations. Les chercheurs en sociologie et psychologie ont depuis les années 1970 décrit les mécanismes qui nous conduisent à déformer ou à sélectionner les informations que nous recevons. Outre le biais de confirmation qui a acquis ces dernières années une grande popularité et qui évoque la façon dont nous avons tendance à nous concentrer sur les données qui vont confirmer notre point de vue, il existe d’autres détours de la pensée qui expliquent les différences manifestes de perception. Ainsi, arrive-t-il fréquemment que notre croyance initiale soit renforcée face à des éléments pourtant en contradiction avec cette dernière (ce qui qui est décrit comme « l’effet retour de flamme »). Nos cerveaux présentent par ailleurs des facultés importantes pour réinterpréter les informations afin d’en éliminer les éléments dissonants. On relèvera encore que nous avons plus souvent tendance à nous fier à des données qui nous semblent plus proches de nous (culturellement, géographiquement…), tandis qu’il est très difficile de se dédire quand on s’est investi moralement et personnellement pendant longtemps envers une "cause".

Défiance sans conscience

Autant de mécanismes que l’on pourrait déceler dans certaines réactions de nos lecteurs. Ainsi, certains ont affirmé que l’étude n’évoquait que les risques associés à certains types d’œstrogènes (per os) et non à d’autres (par voie percutanée). Pourtant, tant l’étude que notre article précisaient de façon claire que la méta analyse n’avait pas permis d’établir de différences significatives en fonction des types d’estrogènes utilisés (estradiol ou estrogènes conjugués équins) ou de la voie d'administration (en dehors de la voie vaginale). Ainsi dans ce travail le sur-risque lié à un THM oral serait de 33 % contre 35 % pour un THM transdermique. On relèvera encore des messages de défiance vis-à-vis des études américaines, alors que cette méta-analyse incluait des travaux réalisés dans le monde en entier et qu’une enquête française a abouti il y a quelques années exactement aux mêmes conclusions. L’accusation est d’ailleurs doublée d’une suspicion vis-à-vis des laboratoires pharmaceutiques, qui ici n’auraient pourtant guère d’intérêt à financer des études discréditant un traitement.

Corrélation n’est pas raison n’est pas raison

La lecture sélective ou la discréditation de certaines preuves en se concentrant uniquement sur la source (et non sur la méthode) sont des réflexes très fréquents (même voir surtout chez les journalistes qui ont l’air de donner des leçons). Pour les combattre, certains amoureux de la raison préconisent quelques astuces et grilles de lecture. Il s’agit par exemple de se rappeler fréquemment que corrélation n’est pas toujours raison. Cependant, l’application de ce filtre n’est pas toujours aisée et peut être une arme au service du biais de confirmation. Comment faut-il en effet ici l’interpréter quand certains en dépit de la multiplication des travaux, continuent à rappeler qu’une association observée entre THM et cancer du sein n’implique pas nécessairement un lien causal ?

Vision fragmentée

Il faut dire que si ces réserves sont si nombreuses c’est parce qu’elles se fondent également sur les limites des travaux présentés. Ainsi, la méta-analyse ne réunissait que des études observationnelles et non des essais randomisés. Par ailleurs, certains éléments n’étaient pas pris en compte, telle la densité mammaire comme le fait remarquer un de nos lecteurs, tandis que les auteurs admettent que l’obésité représente un facteur de risque aussi important que le fait de recevoir un THM.

Ce sont notamment les arguments développés par le Groupe d’étude sur la ménopause et le vieillissement (GEMVI) dans une réponse publiée au lendemain de la large médiatisation dont a bénéficié la méta-analyse publiée dans le Lancet. Bien sûr, difficile de ne pas observer le lien d’intérêt (intellectuel) certain d’un groupe dédié à la ménopause, mais tout en même temps difficile de ne pas admettre qu’une telle structure est probablement la plus à même de connaître les enjeux de la prise en charge de ce passage difficile de la vie des femmes. Ainsi, le GEMVI épingle-t-il les multiples biais méthodologiques, doute qu’aient été pris en compte les nombreux autres facteurs de risque (reproduction, consommation d’alcool, antécédents familiaux). Mais surtout, il regrette une nouvelle fois que cet article conduise à éluder le fait qu’au-delà de ce risque accru de cancer du sein, le THM est une réponse à des désagréments majeurs. « Ce risque est connu et il n’est pas question ici de le négliger ; l’ensemble des gynécologues comme des médecins qui prescrivent le THM y est très attentif. Mais ce type d’article épidémiologique tend à occulter l’ensemble des bénéfices reconnus du THM pour corriger les symptômes du climatère, améliorer la qualité de vie des femmes (…). Plus particulièrement depuis la publication de l’étude WHI, les médecins français sont attachés à cette vision holistique de la santé des femmes qui va à l’encontre de la vision de beaucoup d’épidémiologistes qui ne s’intéressent qu’à l’étude d’un risque donné (…) sans prendre en compte la balance bénéfice/risque » conclut ainsi le groupe.

Où l’on voit comment une étude dont les résultats étaient pourtant convenus peut donner lieu à une réflexion et à un débat sur les limites de l’épidémiologie, la santé de la femme, nos biais cognitifs et encore et toujours la complexité de la transmission de l’information scientifique et médicale, notamment quand elle repose sur des données statistiques souvent mal appréhendées.

Pour s’en convaincre, on pourra relire :
L’article du JIM et ses commentaires : https://www.jim.fr/medecin/actualites/e-docs/ths_et_cancer_du_sein_quitte_ou_double__179236/document_actu_med.phtml
L’analyse du GEMVI : http://web-engage.augure.com/pub/attachment/608662/021311149815978401567442218362-gmail.com/2019-THM-Cancer%20sein-Lancet.%20gemvi-cngof.pdf?id=2233609

Aurélie Haroche

Copyright © http://www.jim.fr

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Vos réactions (5)

  • Tenir un discours de vérité à nos patientes

    Le 07 septembre 2019

    Excellent article, qui amène plusieurs remarques.

    1-les publications américaines ne doivent pas être prises en compte, car la population étudiée est souvent obèse (avec souvent dyslipidémie et diabète) et les estrogènes conjugués équins ont très souvent été utilisés, ce qui n'est pas notre cas en France...

    2-Eliminer aussi les études non randomisées...
    et ainsi, nous ne prouverons... rien... et abandonnerons peut-être un jour cette idée d'un sur-risque de cancer du sein.
    Quand bien même il existerait, il faut tenir un discours de vérité à nos patientes en leur disant ceci:"certes il existe peut-être un léger sur-risque de cancer du sein, mais les bénéfices de ce traitement sont majeurs, avec une baisse de risque de cancer colo-rectal, une diminution fortes des conséquences psychologiques de l'effondrement de votre environnement hormonal, avec un moindre risque de développer plus tard une démence sénile, etc etc etc, un infarctus , une atrophie vaginale ;;;".

    3-Comme avec la contraception à la fin des années soixante, comme avec l'IVG en 75 , comme avec les PMA en 2019...ce sont les femmes qui, un jour, prendront leur destin ménopausique en main et obligeront les médecins réactionnaires à travailler pour elles…

    Dr LC, Gynécologue-obstétricien

  • Ze méno qu'il faut poser ...

    Le 07 septembre 2019

    Beaucoup de bla-bla pour rien dans cet article ! Des éléments précis, pas de galimatia hélo-holo-pseudo-psycho ….

    Dr Virgile Woringer

  • Je ne suis pas prescripteur de THS, seulement observateur de leurs effets

    Le 07 septembre 2019

    Et je suis stupéfait par la suffisance confondante de l’auteur, qui tente à présent de discréditer ses lecteurs en les accusant de biais cognitifs… en oubliant sans doute qu’ils ne font pas que lire et sélectionner les informations qui leur plaisent. Ils voient aussi les patients dans la vraie vie.

    Cette auteur semble ignorer que le lien causal entre THS et cancer du sein n’est pas identifié. Les oestrogènes semblent faire pousser plus vite certains types de tumeur. Il n’est pas démontré qu’ils les initient, et donc soient carcinogènes. L’augmentation du nombre de cancers dépistés pendant la durée des études pourrait correspondre à une accélération de la pousse des tumeurs par rapport aux témoins, et ainsi leur dépistage plus fréquent, sans que le nombre de tumeurs initiées pendant la période soit différent. Il n’existe aucun mécanisme biologique connu par lequel un oestrogène serait mutagène.

    Les inconvénients de la ménopause sont à peine cités, comme s’ils étaient un vague inconfort d’ordre psychologique, par une auteur qui ne les a probablement jamais éprouvés. Les biais cognitifs sont aussi ceux des libidos qui se croient éternelles.

    Enfin ces études de cohortes sont d’un autre âge. A l’ère du séquençage du génome individuel, on attendrait des propositions un peu plus ciblées de ces études terriblement coûteuses pour la société.

    Dr Jean-Pierre Legros

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