CPNPC : l’immunothérapie en première intention…même chez le sujet âgé ou fragile

Dans le traitement du cancer pulmonaire non à petites cellules (CPNPC), l’immunothérapie en première intention, quand elle est possible et combinée ou non à une chimiothérapie, constitue un réel progrès thérapeutique. Les essais randomisés qui ont permis d’en arriver là ont en règle inclus des patients en bon état général (stade 0-1 de l’Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status [ECOG PS]), dont l’âge médian était inférieur ou égal à 65 ans.

Par ailleurs, ces participants étaient le plus souvent à même de supporter les effets indésirables du cisplatine, couramment utilisé dans cette indication. De fait, les patients plus fragiles ou âgés, mais aussi ceux atteints de comorbidités ont été largement sous-représentés dans ces études déterminantes, alors qu’ils représentent une part importante des candidats potentiels à l’immunothérapie.

Un essai randomisé multicentrique international : 453 participants

Ces lacunes font tout l’intérêt d’un essai randomisé multicentrique ouvert dans lequel ont été inclus 453 patients atteints d’un CPNPC de stade IIIB ou IV recrutés au sein 91 centres de 23 pays répartis en Asie, en Europe et en Amérique du Nord ou du Sud. Un âge supérieur à 70 ans ou une contre-indication au cisplatine, des comorbidités, un état général défavorable constituaient autant de critères d’éligibilité.

Deux groupes de traitement ont été constitués par tirage au sort : (1) atézolizumab qui est un inhibiteur de point de contrôle immunitaire, en l’occurrence un anti-PD-L1 (ligand du récepteur programmed cell death 1), administré par voie intraveineuse [IV] à la dose de 1200 mg toutes les trois semaines (n=302) ; (2) chimiothérapie en monothérapie (vinorelbine [par voie orale ou IV] ou gemcitabine [voie IV] par cycles de trois ou quatre semaines (n=151). C’est la survie globale qui a été le critère de jugement primaire, l’analyse des données étant faite dans l’intention de traiter.

Avantages à l’immunothérapie

La durée médiane de la survie globale a été légèrement supérieure dans le groupe atezolizumab, soit 10,3 mois [IC 95 % 9,4-11,9] versus 9,2 mois [5,9-11,2] dans le groupe chimiothérapie, ce qui conduit à un hazard ratio stratifié (HRs) de 0,78 [0,63–0,97], p=0,028). Le taux de survie à 2 ans a été estimé à 24 % (IC 95 % 19,3-29,4), versus 12 % (6,7-18,0). Par ailleurs, la prise d’atézolizumab a été également associée à une stabilisation ou une amélioration de la qualité de vie en rapport avec la santé.

L’avantage est également à l’immunothérapie quant à l’acceptabilité, la fréquence des évènements indésirables sérieux (grade 3-4) étant moindre, soit 16 % versus 33 % dans le groupe chimiothérapie. Il en est de même pour le nombre de décès, soit 1 % versus 3 %.

Cet essai randomisé multicentrique international plaide en faveur de la prescription en première intention d’une monothérapie par l’atézolizumab chez les patients atteints d’un CPNPC à un stade avancé, alors qu’un traitement par le cisplatine apparaît contre-indiqué ou peu souhaitable. Cette immunothérapie peut également être envisagée chez le sujet âgé (> 70 ans) ou atteint de comorbidités. Son efficacité se mesure, dans cette étude, au doublement du taux de survie à 2 ans, alors que son acceptabilité apparaît supérieure à celle de la chimiothérapie conventionnelle.

Dr Philippe Tellier

Référence
Siow Ming Lee et coll. First-line atezolizumab monotherapy versus single-agent chemotherapy in patients with non-small-cell lung cancer ineligible for treatment with a platinum-containing regimen (IPSOS): a phase 3, global, multicentre, open-label, randomised controlled study. Lancet 2023; 402: 451–63. doi.org/10.1016/ S0140-6736(23)00774-2.

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