Acide tranexamique en prévention de l'hémorragie du post-partum : quelle est la dose idéale ?

De par le monde on déplore un décès maternel toutes les 2 minutes dont un tiers en relation avec une hémorragie du post-partum. Si les études internationales ont démontré l'efficacité de l'acide tranexamique (TXA) à la dose de 1 000 mg dans le traitement de l'hémorragie sévère du post-partum, on s'interroge sur la dose idéale de ce produit dans un cadre préventif.

L'objectif de cette étude est de déterminer la dose optimale de TXA en prévention de l'hémorragie sévère du post-partum.

Trente femmes enceintes ont été incluses avant une césarienne programmée, réparties en 3 cohortes, recevant 5, 10 ou 15 mg/kg de TXA en perfusion intraveineuse en au moins 15 minutes au moment du clampage du cordon, la dose maximale étant fixée à 1 000 mg. Notons qu'une injection d'ocytocine était également effectuée au moment du clampage selon les recommandations internationales.

Les critères d'inclusion étaient une grossesse monofœtale d'au moins 34 SA chez des patientes ayant une fonction rénale normale. Une concentration plasmatique de TXA supérieure à 10 µg/mL et une fibrinolyse inférieure à 17 % ont été définies comme cibles thérapeutiques. Afin d'évaluer le profil pharmacodynamique, des analyses par thromboélastométrie rotative (ROTEM) ont été effectuées à 6 reprises dans les 24 heures suivant l'administration de TXA. Des dosages de thrombine plasmatique, des D-dimères et de la concentration de TXA dans le lait maternel ont été également réalisés.

Pas plus de 600 mg

Aucun évènement indésirable, y compris hémorragie ou accident thromboembolique, n'a été signalé.

Les concentrations plasmatiques de TXA observées étaient proportionnelles aux doses injectées. Dans la cohorte de patientes ayant reçu 5 mg/kg, la moyenne des doses de TXA injectées était de 448 ± 87 mg. La concentration plasmatique de TXA était supérieure à 10 µg/mL et la thrombolyse maximale inférieure à 17 % après administration de TXA, quel que soit le dosage. La perte sanguine médiane a été de 750, 750 et 700 mL selon la dose initiale, respectivement 5, 10 ou 15 mg/kg.

On n'a observé aucune augmentation de thrombine plasmatique en rapport avec les différents dosages ni de modification des D-dimères. Enfin, les concentrations de TXA dans le lait maternel étaient égales à 1 % maximum des concentrations plasmatiques de TXA.

On peut regretter l'absence de témoins recevant un placebo, mais il est précisé dans l'article que la recherche était avant tout pharmacodynamique et non dans le but d'évaluer l'efficacité.

Les auteurs recommandent une injection de 600 mg d'acide tranexamique lors de la section du cordon ombilical en prévention d'une hémorragie du post-partum chez les patientes à haut risque, tout en rappelant la nécessité de mener des essais randomisés de plus grande envergure afin de valider définitivement l'utilisation du TXA dans un cadre préventif et d'étudier des alternatives concernant les modes d'administration, ce qui serait utile pour les maternités situées dans les pays à faibles revenus.

Dr Charles Vangeenderhuysen

Références
Ahmadzia HK et coll. : Optimal use of intravenous tranexamic acid for hemorrhage prevention in pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2021; 225(1):85.e1-85.e11. DOI : https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.11.035

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Vos réactions (1)

  • Qu'est ce que la dose "optimale" ?

    Le 02 août 2021

    A ma connaissance à ce jour :
    - il n'y a aucune dose optimal , et dans aucune situation : l'étude princeps "CRASH" a été faite en traumatologie aux USA, 1g bolus puis 1g en 8h00 puis stop , et depuis tous les publieurs ont recommandé cette dose ...en admettant qu'il n'y a aucun support scientifique, sinon l'efficacité dans CRASH !
    Tous les auteurs recommandaient de faire des études de dose dans différentes situations, mais rien n'a émergé : CRASH est tellement bien doté (n= 20 000) qu'il est plus simple de faire comme elle !
    - il n'y a aucun rapport clairement établi entre les taux sanguins et l'efficacité !
    Donc on ne peut pas recommander une dose avec un rationnel fort, mais le mérite de cette étude est d'exister : plusieurs doses testées en condition réelle, pas de différence d'efficacité ni de toxicité ; il est donc logique de privilégier la plus petite dose (les arguments biologiques ne font que conforter ce qu'on savait déjà : taux sanguins proportionnels à la dose, taux sanguins "efficaces" sur la fibrinolyse biologique).
    Après cette étude, il serait logique de comparer la dose recommandée (0,6 g bolus), dans les mêmes conditions (prévention peri partum) , avec un placebo , avec un recrutement suffisant pour déceler ET une toxicité (peu probable chez des parturientes le plus souvent jeunes et en bonne santé , les épileptiques insuffisantes rénales sévères sont faciles à écarter ) ET une efficacité ( perte sanguine , nécessité de transfusion).
    Un troisième bras serait un relai du bolus par une perfusion continue de 6 à 8 h00, voire un relai per os par exemple H+3 et H+6) .
    L'acide tranexamique est facilement disponible et bon marché, ce qui n'incite pas les laboratoires à financer ces études ...

    Dr F Chassaing

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