Acide tranexamique et traumatisme, des résultats hétérogènes

L’acide tranexamique est un médicament aisément disponible et à bas coût, destiné à limiter les hémorragies. Il est notamment utilisé dans les ménorragies et les saignements en cas d’hémophilie mais également en chirurgie cardiaque ou orthopédique et dans la prise en charge des traumatismes. Plusieurs travaux évaluant son efficacité ont été publiés qui rapportent des résultats divers.

V Karl et collaborateurs ont mené une revue systématique et une méta-analyse dans le but de préciser son impact sur la mortalité et l’incidence des événements thrombo-emboliques chez des patients victimes de traumatismes. Pour être éligibles, les patients devaient avoir 15 ans au moins, avoir été admis dans un service d’urgences pour traumatisme et/ou traumatisme crânien et avoir été traités, selon différents protocoles, par acide tranexamique IV. Une comparaison a été menée avec des patients témoins, recevant un placebo ou des médicaments non anti fibrinolytiques. Le critère principal du travail était le taux de mortalité à la 24e heure, puis au 28e -30e jour. Les critères secondaires étaient l’incidence des accidents thrombo-emboliques, tant veineux qu’artériels. Les auteurs ont inclus 6 essais cliniques randomisés et 25 études observationnelles, après recherche bibliographique dans PubMed, Embase et Cochrane Library, depuis 1986 jusqu’ au 23 Mars 2021. Seules avaient été retenues des publications de langue anglaise et allemande.

Une baisse de la mortalité de 17 % à un mois en cas d’administration d’acide tranexamique

Au total de 43 473 patients traumatisés ont été inclus dans la revue systématique, 20 248 ayant bénéficié d’un traitement par acide tranexamique et 23 225 non. Du fait d’une hétérogénéité considérable (I2= 85 %, p < 0,001), il a été impossible d’analyser en commun les résultats portant sur la mortalité à la 24e heure : 21 études rapportaient une baisse de la mortalité immédiate et, à l’opposé, 9 autres faisaient état d’une mortalité plus importante sous acide tranexamique. De fait, le rapport de risques (RR) vairait considérablement de 0,11 (intervalle de confiance à 95 % IC : 0,001- 0,80) à 3,38 (IC : 2,41- 4,74). En revanche on retrouve globalement dans la méta-analyse, à un mois, une baisse de 17 % de la mortalité sous traitement, le RR étant calculé à 0,83 (IC : 0,71- 0,97) avec une hétérogénéité plus faible : I2= 35 % (IC : 0,71- 0,97). Toutefois, une analyse de sensibilité avec exclusion des articles à haut risque de biais, ne confirme pas ce bénéfice de l’utilisation d’acide tranexamique, le RR s’établissant alors à 0,73 (IC : 0,53- 1,00) pour une hétérogénéité acceptable (I2=49 % ; PI : 0,34- 1,55). Concernant la mortalité globale, le RR varie, selon les travaux, entre 0,09 (IC : 0,01- 1,60) et 2,94 (IC : 1,81-4,80).

De façon similaire, il n’a pas été possible de faire une analyse commune de l’incidence des accidents thrombo- emboliques veineux et artériels, le RR variant de 0,14 (IC : 0,01- 2,69) à 24,12 (IC : 1,42- 408,8) ; 12 études ont, de fait, mis en évidence une incidence plus élevée des thromboses sous traitement, 8 autres retrouvant une incidence moindre, enfin 3 dernières aucune variation comparativement à un groupe de contrôle. Une analyse de différents sous-groupes ne modifie pas les résultats globaux.

Pas de conclusion possible sur l’incidence des accidents thrombo-emboliques

Cette revue démontre donc que, de façon globale, l’utilisation d ’acide tranexamique en cas de traumatisme est associé à une baisse de 17 % de la mortalité à un mois, en comparaison avec celle d’un groupe témoin. Une analyse de différents sous-groupes suggère que les polytraumatisés tirent un bénéfice plus grand de ce type de traitement que les traumatisés crâniens, notamment en cas de choc hémorragique ; ces résultats devant toutefois être considérés avec prudence. Du fait d’une forte hétérogénéité, il a été impossible de fournir des résultats concernant la mortalité globale précoce à la 24e heure, ni de précisions sur l’incidence des accidents thrombo-emboliques. Sur ce dernier point, il importe cependant de signaler que des analyses de sensibilité, portant sur des études observationnelles uniquement, ont fait apparaitre que l’administration d’acide tranexamique était associée à une hausse de 31 % des complications thrombo-emboliques. La très forte hétérogénéité constatée dans les publications retenues est la conséquence de plusieurs facteurs mais, plus particulièrement des différences considérables entre les divers sous-groupes de traumatisés et des modalités très variables d’administration du traitement, la recommandation habituelle consistant en l’apport d’un gramme d’acide tranexamique en bolus, suivi de l’administration d’un second gramme en perfusion lente. L’hétérogénéité considérable a pu, également, être liée à l’appréciation diverse des accidents thrombo-emboliques, à la différence de temps passé avant admission en service d’urgences ou encore au pays dans lequel l’étude avait été effectuée. Pour cette raison, tous les résultats doivent être pris avec précaution. De plus, les limites de ce travail tiennent à la prise en compte des seuls articles de langue anglaise ou allemande. Il n’a pas été effectué de recherche dans la littérature grise. De nombreuses publications n’ont apporté aucune précision sur l’état de base et la gravité des traumatisés inclus, ni sur les modalités d’administration de l’acide tranexamique ou les délais de suivi.

En conclusion, cette revue systématique et méta-analyse fait apparaitre que l’usage de l’acide tranexamique est associé à une baisse de 17% de la mortalité globale, à un mois, chez des traumatisés, comparativement à une population témoin. On doit regretter qu’en l’absence de données homogènes, aucune conclusion n’a pu être établie sur l’incidence des manifestations thrombo-emboliques liées à son emploi. A ce jour donc, le recours à l’acide tranexamique en cas de traumatisme nécessite de bien mettre en balance ses avantages et ses risques potentiels.

Dr Pierre Margent

Référence
Karl V et coll. : Association of Tranexamic Acid Administration with Mortality and Thromboembolic Events in Patients with Traumatic Injury. JAMA Netw Open. 2022 ; 5 (3) e : 220625. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.0625.

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Vos réactions (1)

  • Revue non concluante

    Le 18 mars 2022

    Cette revue est inexploitable !
    On mélange les pommes et les poires, on compare la salade de 1986 à celle de 2021 : absurde, ce n'est PAS comparable !
    La grande hétérogénéité a été bien précisée, mais quid du critère linguistique de publication ? Un comité de lecture aurait dû arrêter là son analyse. On pourrait éventuellement retenir les études du type "avant-après" et en faire une agrégation de faible niveau de preuve, mais certainement pas tout mélanger.

    CRASH 1 et 2 (20 000 patients tout de même, bien meilleure homogénéité que cet amalgame) ont prouvé que les évènements thrombo emboliques étaient non significatifs, en particulier les coronariens ont tiré plus de bénéfice du médicament censé être thrombogène que les témoins non traités, et dans le cadre de la traumatologie : le saignement tue, pas la thrombose, l'acide tranexamique diminue le saignement et la mortalité, il n'augmente ni les thromboses ni la mortalité.
    Si on veut remettre en question cette bonne étude il faudra une revue bien plus musclée et concluante ( "n" ne fait pas tout).
    Amis traumatologues continuez avec le produit sans état d'âme !

    Dr F Chassaing

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